Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) po ilgokos kovos su medicinos verslo atstovais dėl priemokų už paslaugas panaikinimo pasirašė susitarimą. Nepaisant to, kad tos priemokos pastaruoju metu labai dažnai minimos ir dalis gyventojų jau turi jų mokėjimo patirtį, neatrodo, kad kiekvienas žinotų jų kilmę ir vaidmenį. Paprastai argumentuojama, kad pacientai, primokėdami papildomai už Ligonių kasos jau apmokėtas paslaugas, susikuria galimybę rinktis norimą gydymo įstaigą, o šios konkuruoja dėl pacientų ir taip skatinamos gerinti paslaugų kokybę bei veiklos efektyvumą. Taigi, pasitelkiama rinka ir tikimasi jos gardžių vaisių.
Toks požiūris atskleidžia, kad Lietuvoje, net sveikatos verslininkai ir patys medikai, ne iki galo žino Nobelio vardo premijos laureato Kennetho Arrow suformuluotus sveikatos ekonomikos principus. Jie paskelbti dar 1963 m. straipsnyje „Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care“ („Neapibrėžtumas ir medicininės priežiūros gerovės ekonomika“). Tame straipsnyje suformuluota įžvalga, kad medicinos paslaugų rinka iš principo neveikia, iki šiol laikoma sveikatos ekonomikos kertiniu akmeniu. K. Arrow parodė, kad pacientas niekada negali būti „laisvas ir informuotas vartotojas“, nes sveikatos srityje tvyro neapibrėžtumas, o gydytojas visada žino daugiau už pacientą.
Ši informacijos asimetrija reiškia, kad paslaugos poreikį, apimtį ir net kainą gali nulemti ne pats pacientas, o paslaugos teikėjas. Įprasta rinkos logika čia subyra, nes žmonės negali suplanuoti, kada susirgs, negali įvertinti paslaugos kokybės ir negali palyginti alternatyvų, kaip pirkdami kitas paslaugas. Jie medicininių paslaugų linkę vartoti per daug arba per mažai, nei jų reikia pagal klinikinius parodymus. Todėl sveikatos apsaugos efektyvumą lemia ne pacientų laisvi pasirinkimai, ne įstaigų konkurencija ir kiti rinkos atributai, bet medikų profesinė etika, valstybės reguliavimas ir socialinis draudimas.
K. Arrow principai iki šiol nėra nei paneigti, nei pranokti. Ne veltui jis laikomas sveikatos ekonomikos tėvu. Jo mokymas tapo šiuolaikinės europietiškos sveikatos politikos pamatu. Šaunu, kad tai žino ir mūsų dabartinė Sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) vadovybė. To įrodymas yra įstatymų pataisos, kurias SAM teikia Seimui. Deja, pasipriešinimas joms didžiulis ne tik dėl medicinos verslo interesų, bet ir dėl neišprusimo net pacientų organizacijoms atstovaujančių asmenų.
Todėl sveikatos apsaugos efektyvumą lemia ne pacientų laisvi pasirinkimai, ne įstaigų konkurencija ir kiti rinkos atributai, bet medikų profesinė etika, valstybės reguliavimas ir socialinis draudimas.
Vakarų Europos šalyse sveikatos apsaugos sistemos finansuojamos valstybės arba privalomo sveikatos draudimo, kaip ir pas mus. Tačiau taikomos visai kitos pacientų priemokos. Jų tikslas ne padidinti pacientų pasirinkimą, paslaugų kokybę ar įstaigų efektyvumą, bet sukurti protingą pusiausvyrą tarp pacientų solidarumo ir atsakomybės. Taikomos trys pagrindinės priemokų rūšys, kiekviena iš jų turi šiek tiek kitą logiką bei pasekmes.
Fiksuotas mokėjimas (angl. co-payment) – nedidelė (kelių ar keliolikos eurų) suma, kurią žmogus sumoka už konkretų vizitą ar paslaugą. Dažniausiai jis taikomas nedidelės apimties paslaugoms – konsultacijoms, ambulatoriniams tyrimams. Toks mokėjimas primena, kad sveikatos apsauga turi ribotus išteklius ir nėra nemokamų paslaugų meniu. Tačiau pažeidžiamos grupės nuo tų mokėjimų dažnai atleidžiamos, kad net simbolinė priemoka netaptų barjeru ir negydoma liga progresuotų.
Draudimo išmokos dalies mokėjimas (co-insurance) arba dalinis išlaidų padengimas procentine dalimi kai pacientas padengia 10–20 procentų paslaugos kainos, o likusią dalį – sveikatos draudimas. Skirtingai nei fiksuotas mokėjimas, co-insurance proporcingai atspindi paslaugos kainą, todėl skatina racionaliau elgtis ne tik dėl vizitų skaičiaus, bet ir dėl pasirenkamų procedūrų apimties. Žinoma, kad pacientas nesusidurtų su nepakeliama finansine našta, jei gydymas būtų labai brangus, tokioms priemokoms nustatomos lubos.
Trečiasis instrumentas – franšizė (angl. deductible) arba pradinis metinis įnašas, kurį pacientas turi sumokėti, kad galėtų naudotis sveikatos draudimu. Jis veikia panašiai kaip paciento priemokų lubos. Skirtumas toks, kad tokiu įnašu žmogus padengia pirmųjų paslaugų kaštus, o vėliau pereina į draudimo finansuojamą režimą. Tokia priemonė skatina gyventojus atsargiau naudotis smulkesnėmis konsultacijomis, bet kartu apsaugo nuo didelės finansinės naštos, nes pasiekus numatytą sumą įsijungia draudimas.
Visos trys priemokų formos, nors techniškai ir skirtingos, atlieka tą pačią fundamentalią funkciją – jos švelniai riboja perteklinį vartojimą, apsaugo socialinio draudimo sistemą nuo išeikvojimo ir kartu išlaiko solidarumo tarp piliečių principą. Šie mechanizmai griežtai reglamentuoti, turi viršutines ribas, kompensavimo išimtis ir aiškias socialinės apsaugos nuostatas. Tai paaiškina, kodėl Vakarų šalyse vartotojų priemokos dažniausiai nelaikomos socialinės nelygybės didinimo priemone – jos veikia kaip subtilūs ekonominiai stabdžiai pertekliniam vartojimui, o ne kaip finansiniai barjerai, kai paslauga reikalinga.
Tokio subalansavimo ypač stinga Lietuvoje, kaip ir kitose pokomunistinėse šalyse. Čia priemokos atsiranda ne kaip skaidrus valstybės suderintas instrumentas, o kaip rinkos stichijos intarpas. Jos įvedamos pačių privačių gydymo įstaigų ir nukreiptos ne paciento elgsenai valdyti, bet didinti gydymo įstaigų pelnus, pervilioti geriausius gydytojus ir lengviausius pacientus. Privačios įstaigos gali pasiūlyti greitesnę prieigą už mokestį, o pacientas dažnai sutinka, manydamas, kad tai normalu. Nugraibius grietinėlę, dar labiau stinga išteklių viešųjų gydymo įstaigų medikų algoms bei didžiajai daliai mažiau pasiturinčių ir sunkiai sergančių pacientų paslaugoms.
Nors Lietuvoje įstatymas draudžia papildomus mokėjimus už sveikatos draudimo jau apmokėtas paslaugas, praktikoje jie egzistuoja, ypač už diagnostinius tyrimus ar greitesnį patekimą pas gydytoją. Sukontroliuoti sunku, nes įstaigos „kūrybiškai“ interpretuoja paslaugas. Kai kurios paslaugos gali būti techniškai įvardintos kaip „neapmokėtos“ Ligonių kasos, nors iš tikrųjų jos yra socialinio draudimo dalis. Pacientai dažnai nežino, kokia paslauga yra draudimo apmokėta, o kokia yra papildoma. Valstybinis reguliavimas neužkardo šios praktikos, sunki administracinė našta yra stebėti ar įstaiga tikrai nevilkina socialinio draudimo apmokamų paslaugų. Gydytojai, būdami informaciniu požiūriu pranašesni, gali tiesiogiai formuoti paslaugų vartojimą. Kai atlygis susiejamas su paslaugų kiekiu, gali būti skatinami pertekliniai tyrimai ir procedūros.
Ligonių kasai sunku įrodyti pažeidimus ir todėl, kad pacientai formaliai duoda sutikimą pasirašydami kelių puslapių neskaitytą tekstą. Jie dažniausiai remiasi antriniais kokybės požymiais – atsiliepimais internete, įstaigos reputacija, registratorių ir gydytojų bendravimo stiliumi. Šie veiksniai nebūtinai susiję su tikra klinikine kokybe.
Tačiau tokios neskaidrios, pokomunistine veidmainyste atsiduodančios priemokos turi neigiamas pasekmes visai sveikatos sistemai, o tai reškia ir patiems priemokų mokėtojams kai jie suserga rimčiau, keliauja į universitetines klinikas, o jų finansavimas nepakankamas dėl Ligonių kasų išlaidų paprastoms, papildomomis priemokomis apmokėtoms paslaugoms.
Dėl pradžioje minėtos K. Arow informuotumo asimetrijos, daug gyventojų palaiko esamas priemokas. Jas mokėdami jaučiasi privilegijuotais pacientais. Tačiau tokios neskaidrios, pokomunistine veidmainyste atsiduodančios priemokos turi neigiamas pasekmes visai sveikatos sistemai, o tai reškia ir patiems priemokų mokėtojams kai jie suserga rimčiau, keliauja į universitetines klinikas, o jų finansavimas nepakankamas dėl Ligonių kasų išlaidų paprastoms, papildomomis priemokomis apmokėtoms paslaugoms.
Apžvelgtose Vakarų šalyse taikomos priemokos yra ne privilegijos, o draudimo sistemos griežtos logikos dalis, nes jos saugo socialinio draudimo išteklius nuo pereikvojimo, o pacientus nuo nepakeliamos finansinės naštos. Įstaigos negauna papildomos pelno iš socialinio draudimo apmokamų paslaugų, jų finansavimas yra griežtai reglamentuotas, o papildomų mokėjimų laisvė suvaržyta. Priemokos ne didina privačių klinikų pelnus, bet patenka į nacionalinę sveikatos draudimo sistemą ir ją stiprina.
Gali būti, kad mūsų SAM padarė taktinę klaidą bandydama naikinti tikrai smerktinas iškreiptas priemokas, bet nepasiūlydama jas transformuoti į teoriškai pagrįstas ir praktikoje vakarų šalyse išbandytas, kurios išskaidrintų finansinius santykius tarp pacientų, gydymo įstaigų bei sveikatos draudimo ir šį net finansiškai sustiprintų. Suprantama, kad dėl didelės pajamų nelygybės didžiajai daliai gyventojų net simbolinės priemokos būtų atgrasios, bet bent jau dabar mokamų priemokų adresatą vertėtų pakeisti – iš privačių gydymo įstaigų į Ligonių kasą.
