Nuomonės

2019.10.23 17:53

Dainius Pūras. Sveikatos politikos grimasos

Dainius Pūras2019.10.23 17:53

Lietuva turi naują prezidentą, o su juo ir naują viltį, kad pavyks išjudinti stagnuojančias sritis. Tiek prezidento kalbose, tiek ir Seimo ir Vyriausybės planuose vis dažniau prioritetu skelbiamas socialinės atskirties įveikimas. Kartu kviečiama visiems susitelkus kurti gerovės valstybę.

Belieka tokia „smulkmena“ – o ką darysime kitaip negu iki šiol? Ar turime tokį kompasą, su kuriuo galėtume pasitikrinti, ar daromi tinkami sprendimai ir ar, įsisavinus dar keletą milijardų, nepaaiškės, kad nutiko „kaip visada“?

Jei siekiame vokiškos ar skandinaviškos gerovės, tai kodėl atsisakome suvokti, kad tose gerovę pasiekusiose valstybėse svarbiausias sėkmės laidas buvo pagarba kiekvieno žmogaus teisėms ir demokratijos įtvirtinimas? O gal, kaip iki šiol, sieksime kitokio gerovės modelio – kai ta gerove džiaugsis tik tie, kurie nusipelnė gyventi geriau?

Taip būtų gerai, jei liautumėmės pagaliau išradinėti prastos kokybės „dviračius“ ir kompasu pasirinktume pasaulio ir laiko patikrintą kryptį. Sveikatos, švietimo ir socialinės apsaugos politikoje svarbiausia yra daryti ir įgyvendinti tokius sprendimus, kurie yra skaidrūs ir prisideda prie oraus kiekvieno žmogaus gyvenimo, stiprina pasitikėjimą ir tarpusavio pagarbą, užkerta kelią diskriminacijai, kokiu pagrindu ji bebūtų. Tokie – šiuolaikinius žmogaus teisių principus atitinkantys – sprendimai užkirstų kelią gajai mūsuose tradicijai, kai šiaip jau visi lyg ir turėtų būti lygūs, bet, kai labai reikia, kai kurie tampa lygesni.

Lietuvos sveikatos apsauga ir ją lemianti sveikatos politika yra geriausia, ar – tiksliau – liūdniausia, iliustracija. Ji iki šiol lieka apimta korupcinių papročių. De jure padaryta nemažai šiuolaikinius principus atitinkančių sprendimų, bet de facto tebesame praeityje mums įdiegtų feodalinių ir sovietinių papročių įkaitai.

Prieš 30 metų, o paskui prieš 20 metų ir taip maždaug bent kas 10 metų Lietuva turėjo puikią galimybę perlaužti stuburą ydingai iš sovietų perimtai medicinos paslaugų teikimo infrastruktūrai ir kultūrai. Galėjome sklandžiai vykdyti sveikatos reformą ir pastatyti sistemą nebe ant galvos, o tvirtai ant abiejų kojų. Tos tvirtos kojos – tai ligų prevencija ir pirminė sveikatos priežiūra. Galėjome itin reikliai prižiūrėti investicijas, kurios skiriamos specializuotai medicinai, ir neleisti išbujoti perteklinei ir labai brangiai kainuojančiai specializuotos medicinos infrastruktūrai. Deja, visus kartus permainos išsikvėpdavo ir virsdavo nevykusia jų imitacija. Todėl kai išgirstu dažną klausimą ir padejavimą – kada pagaliau baigsis ta sveikatos reforma, – su visa nepriklausomo eksperto atsakomybe konstatuoju, kad sveikatos sistemos reforma Lietuvoje iki šiol nėra prasidėjusi.

Ypatinga proga buvo prieš 20 metų. Artėjo stojimas į ES, didelį aktyvumą praskaidrinti sveikatos apsaugos sistemą demonstravo tuo metu pirmoje kadencijoje prezidentu buvęs Valdas Adamkus. Visame šiame sūkuryje prasmingai dalyvavau kaip VU Medicinos fakulteto dekanas. Tuo metu buvo gera galimybė įtikinti politikus, kad svarbu užtikrinti Lietuvos sveikatos sistemos skaidrumą ir tvarumą ir todėl reikia nustoti be saiko investuoti į „dramblio kaulo bokštus“, – taip pasaulyje dažnai pavadinamos elitinės politikų dosniai proteguojamos ligoninės. Jau tada buvo pradėję matytis dideli netolygumai Lietuvos sveikatos sistemos plėtroje – tiek geografiniai, tiek ir tarp skirtingų medicinos sričių. Kadangi artėjo Lietuvos stojimas į Europos Sąjungą, didėjo įtampa dėl to, kas ir kaip įsisavins ES struktūrinių fondų lėšas.

Deja, visus kartus permainos išsikvėpdavo ir virsdavo nevykusia jų imitacija. Todėl kai išgirstu dažną klausimą ir padejavimą – kada pagaliau baigsis ta sveikatos reforma, – su visa nepriklausomo eksperto atsakomybe konstatuoju, kad sveikatos sistemos reforma Lietuvoje iki šiol nėra prasidėjusi.

Kaip tik tuo metu buvo pristatomos Pasaulio banko ekspertų rekomendacijos apie tai, kaip turėtų atrodyti racionali ir veiksminga Lietuvos sveikatos priežiūros sistema. Pamenu tą dieną, kai Seime, pristačius puikią viziją, kilo daugelio įtakingų sistemos atstovų nepasitenkinimas. Tarptautiniai ekspertai siūlė, kad, sukūrus stiprią ligų prevencijos ir pirminės sveikatos priežiūros infrastruktūrą, Lietuvai reikėtų tolygiai po valstybės teritoriją išdėstytų 10–20 solidžių rezidentūrinių ligoninių. Būtų gerai ir pacientams, ir medikams. Kiekviena tokia ligoninė ne tik teiktų pakankamai daug kokybiškų specializuotų stacionarių paslaugų, bet ir turėtų veiksmingą konsultacijų centrą.

Pirminė sveikatos priežiūra – svarbiausias sveikatos sistemos komponentas – pagaliau būtų atskirta nuo antrinės ir baigtųsi gudravimai, kurių esmė – neefektyviai naudoti ribotus finansinius išteklius. O gydytojai rezidentai būtų išvaduoti iš Kauno ir Vilniaus medicinos profesorių vergovės bei amžinų studentų statuso ir galėtų rinktis bet kurią iš šių 10–20 ligoninių, kuriose būtų puiki galimybė tobulėti kaip gydytojams specialistams.

Bendromis medicinos profesūros ir provincijos medicinos elito pastangomis ši reforma buvo užblokuota, nes ji netenkino šių grupių interesų. Šiandien jau matome ir kasmet vis skausmingiau jausime grėsmingą tokio egocentriško pasipriešinimo permainoms efektą. Vienos ligoninės (rajonuose) aptarnauja per mažą teritoriją su stipriai sumažėjusiais pacientų srautais ir tampa nebetinkamos nei pacientams, nei gydytojams. Kitos – o tai yra Vilniaus ir Kauno universitetų megaligoninės – tapo per didelės ir nebevaldomos.

Net sunku pasakyti, kuri iš šių dviejų problemų yra grėsmingesnė. Paprastai mėgstama kartoti, kad didžioji problema yra neracionalus rajonų ligoninių tinklas. Bet galima būtų nesunkiai įrodyti, kad ne mažesnė grėsmė sveikatos sistemos tvarumui kyla iš per didelio valdžios pataikavimo dviejų Lietuvos medicinos imperijų Kaune ir Vilniuje užgaidoms. Šiose įstaigose sustiprėjo specializuotos biomedicinos lobistinės grupės, užvaldžiusios Lietuvos sveikatos sistemos sprendimus taip stipriai, kad tai tapo didžiausia Lietuvos sveikatos sistemos tvarumo ir skaidrumo problema.

Vienos ligoninės (rajonuose) aptarnauja per mažą teritoriją su stipriai sumažėjusiais pacientų srautais ir tampa nebetinkamos nei pacientams, nei gydytojams. Kitos – o tai yra Vilniaus ir Kauno universitetų megaligoninės – tapo per didelės ir nebevaldomos.

Lobizmo mechanizmai nedaug pasikeitė nuo sovietinių laikų. Kiekvienas politiko ar kito vienaip ar kitaip svarbaus žmogaus ligos pasireiškimas yra meistriškai panaudojamas įtakai stiprinti. Suteikus svarbiam žmogui ar kam nors iš jo artimųjų geriausios kokybės medicinos pagalbą, užsitarnaujamas to politiko palankumas visiems laikams. Nepamirštama ta proga kaskart priminti, kad reikėtų papildomų investicijų ligoninės tolesnei plėtrai. Taip vystosi universiteto ligoninė Vilniuje nuo pat jos įkūrimo Santariškėse prieš 40 metų.

Kauno (LSMU) klinikoms, siekiant neatsilikti konkurencinėje kovoje, teko puoselėti savus kūrybiškus metodus. Neatsakingas ir besaikis tam tikrų medicinos sričių lovų ir skyrių skaičiaus didinimas dviejose universitetų ligoninėse vyko su mokslo ir pažangos vėliava, nutylint, kad tokia raida prieštarauja sveikatos politikos, vadybos ir ekonomikos dėsniams. Dėl tokios užsitęsusios bičiulystės tarp medicinos ir politikos elito jau keli dešimtmečiai matome Lietuvos sveikatos sistemos laivą grėsmingai pasvirusį nuo vis didėjančios netolygumų ir neskaidrių sprendimų naštos.

Kuo prasčiau valstybė gina žmogaus teises, kuo mažiau jos sveikatos sistemoje skaidrumo, tuo labiau tos šalies pareigūnai didžiuojasi turintys vieną ar dvi aukščiausio lygio ligonines, kurias jie nori parodyti tarptautiniams ekspertams ir pademonstruoti, kiek ten sukaupta brangių medicinos technologijų sudėtingoms intervencijoms.

Per paskutinius 5 metus, eidamas Jungtinių Tautų specialiojo pranešėjo teisei į sveikatą pareigas, aplankiau daug valstybių, kuriose teko susipažinti su sveikatos sistemų sėkmėmis ir nesėkmėmis. Valstybės, aišku, skiriasi, bet esama ir „bendrų vardiklių“ ar tam tikrų dėsningumų, iš kurių galima spręsti apie vienos ar kitos valstybės sveikatos sistemos kokybę. Vienas iš aptiktų dėsningumų buvo toks. Kuo prasčiau valstybė gina žmogaus teises, kuo mažiau jos sveikatos sistemoje skaidrumo, tuo labiau tos šalies pareigūnai didžiuojasi turintys vieną ar dvi aukščiausio lygio ligonines, kurias jie nori parodyti tarptautiniams ekspertams ir pademonstruoti, kiek ten sukaupta brangių medicinos technologijų sudėtingoms intervencijoms.

Bet nepriklausomų ekspertų tokios elitinės ligoninės nelabai domina. Kas bent kiek susigaudo šiuolaikinėje sveikatos politikoje, pritars man, kad tokių elitinių gydymo įstaigų ypatingas protegavimas parodo tos valstybės sveikatos sistemą turint nemažų problemų. Kuo labiau žavimasi tokiais „dramblio kaulo bokštais“, tuo labiau tikėtina, kad yra didelis atotrūkis tarp šių elitinių įstaigų ir likusios sistemos ir kad visa likusi sveikatos priežiūros sistema kenčia ištikta sisteminės krizės bei išteklių stokos.

Todėl visada išgyvenu dėl Lietuvos ir jos sveikatos apsaugos, kai po kiekvienų Seimo rinkimų stebiu naujos kadencijos politikų – premjerų, ministrų, Seimo narių – parodomuosius vizitus į dvi Lietuvos elitines ligonines. Liūdnai nuteikia dažni vieši kalbėjimai tokių vizitų metu apie tai, koks aukštas yra gydymo lygis tose ligoninėse ir kokie geriausi – gal net pasaulyje – medikai jose dirba. Tą patį dažnai girdime, kai svarbus žmogus ar kas nors iš jo artimųjų suserga sunkesne liga.

Galite paklausti – o kas čia negerai tokiuose pasisakymuose? Ogi tai, kad pabandykime suprasti, ką tarp eilučių norima pasakyti žmonėms apie visas kitas Lietuvos gydymo įstaigas ir jose dirbančius medikus. Siunčiama aiški žinia, kuri yra pragaištinga Lietuvos sveikatos sistemos tvarumui: žmonės, matote, kokia gera kai kur gali būti Lietuvos sveikatos apsauga! Bet kokia kaina stenkitės patekti į Vilniaus ar Kauno universitetų ligonines, nes tik jose gausite gerą gydymą!

Šitoks elitinių Lietuvos gydymo įstaigų reklamavimas yra nekorektiškas dar ir dėl to, kad taip besielgiantys politikai nesupranta, kad jie dėl suprantamų priežasčių gauna itin kokybišką pagalbą ir kad kiti Lietuvos žmonės, susirgę ta pačia liga, nebūtinai taip lengvai pateks į šią ligoninę ir nebūtinai gaus išskirtinės kokybės pagalbą.

Gal jau būtų laikas atsisveikinti su tokiomis Petro Griškevičiaus ir Algirdo Mykolo Brazausko valdymo laikais suformuotomis Lietuvos sveikatos sistemos vertybėmis?

Siunčiama aiški žinia, kuri yra pragaištinga Lietuvos sveikatos sistemos tvarumui: žmonės, matote, kokia gera kai kur gali būti Lietuvos sveikatos apsauga! Bet kokia kaina stenkitės patekti į Vilniaus ar Kauno universitetų ligonines, nes tik jose gausite gerą gydymą!

Besaikis tikrų ir tariamų biomedicinos laimėjimų eskalavimas sukūrė grėsmę nacionalinės sveikatos sistemos tvarumui. Būtent iš dviejų akademinių medicinos centrų nuolat skelbiamos naujienos apie auksines rankas esą turinčių medikų daromus medicinos stebuklus sukūrė agresyvią specializuotų medicinos paslaugų pasiūlą, kuri savo ruožtu nuvertino pirminės priežiūros svarbą ir sukėlė nepagrįstai didelę specializuotų paslaugų paklausą. Todėl kai imamasi priemonių eilėms prie medicinos paslaugų mažinti, laikas būtų suprasti, kad tokių siaurų biomedicinos specialistų (pvz., kardiologų, pulmonologų, nefrologų ir t. t.) Lietuvoje yra ne per mažai, o per daug. Politikai griebiasi daugelio neveiksmingų būdų susikaupusioms problemoms spręsti, bet niekaip nedrįsta pripažinti, kad esame priėję liepto galą su besaike medikalizacija ir specializacija, ir padaryti atitinkamas išvadas. Būtent iš akademinių medicinos centrų, kuriuose moderni visuomenės sveikata, sveikatos vadyba, ekonomika ir teisė, psichikos sveikata yra nustumtos į paribį ir užribį, politikai ir visuomenė gauna klaidinančias žinias apie tai, kaip iš tikrųjų reikėtų investuoti į sveikatos apsaugą.

Apibendrinu grįždamas prie esmės. Visi bandymai pasiekti proveržį Lietuvos sveikatos sistemoje ir toliau bus nesėkmingi, jei nebus paliestos esminės kliūtys tokiam proveržiui. Lietuvos sveikatos sistemos didžiausios problemos yra Lietuvos akademinėje medicinoje, jos atstovų per didelė įtaka politikams ir politikų sprendimams. Ši įtaka blokuoja būtinas sveikatos sistemos permainas, didina socialinę atskirtį ir netolygumus, trukdo rastis nepriklausomiems sveikatos politikos vertinimo centrams ir yra žalinga visuomenės interesams. Kadangi akademinė medicina neranda savyje jėgų orientuotis į naujuosius prioritetus ir šiuolaikinius sveikatos priežiūros principus, tai juo labiau politikų pareiga yra imtis visų būtinų priemonių ydingoms tradicijoms ir grėsmingoms tendencijoms nutraukti.