Nuomonės

2020.04.21 09:39

Dainius Pūras. Kaip esame pasirengę iššūkiams psichikos sveikatos srityje?

Ankstesniuose dviejuose tekstuose aptaręs bendrą pandemijos kontekstą ir sveikatos sistemos atsparumo problemas, dabar paliesiu su psichikos sveikata susijusius klausimus.

Viena iš gerų žinių šiuo neramiu laikotarpiu galėtų būti ta, kad pandemijos akivaizdoje visuomenė pradėjo vertinti kiekvienos išsaugotos gyvybės svarbą. Bendru valdžios ir visuomenės sutarimu ir Lietuvoje, ir pasaulyje prioritetas suteiktas priemonėms, kurios, mokant kitokią didelę kainą, sumažintų komplikacijų ir mirčių nuo COVID-19 skaičių. Labai noriu tikėti, kad tai nuoširdus, o ne apsimestinis rūpestis dėl kiekvienos gyvybės, nebeskirstant žmonių pagal amžių ar dar ką nors.

Ir vis dėlto nežinia, ar nuo šiol jau bus vertinama kiekviena gyvybė, ar tik tos, kurioms tiesioginę grėsmę kelia COVID-19. Juk iki šiol gyvybės Lietuvoje nebuvo labai vertinamos. Pavyzdžiui, jau 30 metų – iš pradžių po 4–5 tūkst., o vėliau ir iki šiol po 2–3 tūkst. žmonių per metus netenkama dėl vadinamųjų išorinių mirties priežasčių, nors šių netekčių būtų galima išvengti. Tai visų pirma savižudybės, bet ne tik. Kiekvienai savižudybei tenka dar bent 2–3 mirtys, kurios patenka į kitą lentelės dalį, bet iš esmės labai artimos savižudybei. Tai kitokie savęs naikinimo būdai – žmogus miršta, nes sušąla, nukrenta, nuskęsta, žūsta kelyje, miršta per daug išgėrę ir t. t.

Taip per metus miršta tūkstančiai gana jaunų žmonių. Būtent dėl šios iki šiol nepripažintos epidemijos Lietuvos vyrų gyvenimo trukmė yra bent 10 metų trumpesnė už moterų, tad ji galėtų būti 10 metų ilgesnė, jei valdžia ir visuomenė šias gyvybes vertintų taip pat rimtai, kaip dabar vertina gyvybes, kad jos būtų apsaugotos nuo COVID-19. Juk šiemet, susirūpinę pandemijos grėsmėmis, nebepastebime, kad kas mėnesį nusižudo apie 60 žmonių. Šiomis savaitėmis jau net ir kelios paauglių mirtys nebeatkreipė didesnio mūsų dėmesio. Per 2020 m. dėl savižudybių turėtume netekti gerokai daugiau žmonių negu nuo COVID-19.

Mano čia minimos mirtys, susijusios su prastu Lietuvos visuomenės emociniu raštingumu, bloga visuomenės psichikos sveikatos būkle ir su 30 metų visokiais gudravimais ir pudravimais dangstoma neveiksminga psichikos sveikatos priežiūros sistema.

Juk šiemet, susirūpinę pandemijos grėsmėmis, nebepastebime, kad kas mėnesį nusižudo apie 60 žmonių. Šiomis savaitėmis jau net ir kelios paauglių mirtys nebeatkreipė didesnio mūsų dėmesio.

Šiandien vienas iš svarbių klausimų yra štai koks. Jei mums aišku, kad pandemija ir priemonės jai stabdyti suduos dar vieną smūgį ir taip jau prastos būklės Lietuvos žmonių psichikos sveikatai, tai kaip mes planuojame tą smūgį atremti naudodami sistemą, kuri yra neveiksminga?

Grėsmės jau dabar matomos su kiekvienu nauju iššūkiu.

Vaikai patirs daugiau smurto ir skurdo, o tai labai grėsmingi rizikos veiksniai. Dabar pasidžiaugiame, kad pagaliau vaikai gali atsibūti su mamomis ir net tėčiais. Tačiau pabandykime suvokti, kiek daug vaikų jau dabar kenčia namuose ir kaip, augant įtampai bei ekonominės krizės pasekmėms, jie vis labiau kentės. Jų sveikatą žalos smurtaujantys suaugusieji, kurie nėra išmokę sveikai bendrauti ir suvaldyti jausmų.

Didžiulė rizikos veiksnių našta krenta ir vis sunkiau kris ant moterų pečių ir veiks moterų emocinę sveikatą. Smurto prieš moteris daugės, o dar daugės vaikų ir ypač paauglių auklėjimo problemų. Daugės ir skausmingų iššūkių, susijusių su lytine ir reprodukcine sveikata. Juk Lietuvos politikai iki šiol yra užblokavę galimybę žmonėms tapti lytiškai raštingiems. O toks neraštingumas kenkia ir psichikos, ir fizinei sveikatai.

Vyrai, kaip jau aptarėme, jau ir iki šiol buvo „silpnoji lytis“. Jie ypač pažeidžiami esant visuomenės virsmams, kai praranda darbą ar kitaip pasijunta pažeminti. Todėl vyrai gali labiau negu iki šiol įsisukti į savęs ir kitų naikinimo epidemijos ratą.

Didžiulė rizikos veiksnių našta krenta ir vis sunkiau kris ant moterų pečių ir veiks moterų emocinę sveikatą. Smurto prieš moteris daugės, o dar daugės vaikų ir ypač paauglių auklėjimo problemų.

Žmonės, paliesti psichikos ir proto negalios, per šią krizę gali kentėti neproporcingai labiau už kitus. Juk Lietuvos psichikos sveikatos sistema per 30 metų vietoj esminių permainų rinkosi reformų imitaciją ir keitė išorines dekoracijas, o ne paslaugų turinio esmę. Tęsdama sovietmečio laikų tradicijas, per 30 metų ir iki šiol Lietuvos valdžia biudžeto ir PSDF fondo eilutėmis protegavo tris dalykus – psichotropinių vaistų kompensavimą, psichiatrijos stacionaro paslaugas ir institucinę globą. Tokie prioritetai pandemijos metu ir po jos tampa dar neadekvatesni, negu buvo iki šiol.

Didelės specializuotos stacionarinės ir globos įstaigos lengvai gali tapti (ir jau tampa pasaulyje) viruso plitimo židiniais. Jų dar didesnis uždarymas nuo lankytojų, stebėtojų ir visuomenės pacientams ir globotiniams gali atnešti daugiau žalos negu naudos. Kaina lietuviško reformų darymo būdo – kai 30 metų aiškinama, kad dar ne laikas, kad „juk negalime per vieną naktį sistemos pakeisti“, – dabar gali būti labai didelė. Ir bent jau dabar reikia ryžtingų šiuolaikiniais principais grįstų sprendimų.

Psichotropiniai vaistai gali būti reikalingi, kai tam yra mokslo žiniomis grįstos indikacijos. Lietuvoje jie iki šiol liejasi laisvai, dangstant tuštumą kitų – nemedikamentinių paslaugų – pusėje. Vaistai vaikams ir paaugliams, o ir suaugusiems dažnu atveju skiriami vien todėl, kad sistema daugiau neturi ką pasiūlyti žmogui, atsidūrusiam dvasinėje krizėje, sutrikus socializacijai, ištiktam nesunkios depresijos ar kitų lengvesnio laipsnio psichikos ir elgesio sutrikimų.

Atėjus pandemijai, tvyrant nesaugumo ir neprognozuojamos ateities pojūčiui, daugės vaikų ir suaugusiųjų, kurie prastai jausis. Anksčiau sistema formaliai susitvarkydavo, nes nedaug žmonių kreipdavosi (prastos pasiūlos efektas yra maža paklausa), o štai dabar gali stipriai daugėti žmonių, kurie norėtų kreiptis pagalbos. Ką jiems pasiūlys mūsų perdėm medikalizuota psichikos sveikatos sistema? Ar ir tiems piliečiams, kurie adekvačiai reaguos į realias grėsmes ir bus dėl to apimti nerimo, liūdesio, nemigos, nevilties jausmo ir kitų užsitęsusio distreso požymių, sistema nustatys psichiatrines diagnozes ir skirs psichotropinius vaistus bei siūlys pagulėti psichiatrijos ligoninėje?

Dauguma šių vaikų ir suaugusiųjų prastai jausis ir turės emocinių problemų dėl nesunkiai sveiku protu suvokiamų priežasčių. Aplink daug išorinių grėsmių, padidėjęs nerimas ir baimė, kad galiu susirgti ir numirti aš pats ar artimi žmonės, kad šeima liks be pajamų ir dar daug kitų realių grėsmių. Patologizuoti ir medikalizuoti šias būkles, pavadinant tai depresija ar kaip kitaip ir dar paskiriant psichotropinių vaistų, būtų tęsinys sisteminės klaidos, į kurią yra įklimpusi Lietuvos psichikos sveikatos sistema. Bet ši tradicija Lietuvoje tokia stipri, kad toks scenarijus visai tikėtinas.

Didelės specializuotos stacionarinės ir globos įstaigos lengvai gali tapti (ir jau tampa pasaulyje) viruso plitimo židiniais. Jų dar didesnis uždarymas nuo lankytojų, stebėtojų ir visuomenės pacientams ir globotiniams gali atnešti daugiau žalos negu naudos.

Kitokių, veiksmingesnių būdų pasirinkimas žmonėms gauti pagalbą Lietuvoje yra ribotas. Emocinės paramos linijos veikia, bet tai papildoma, o ne pagrindinė priemonė.

Ši precedento neturinti krizė sudaro galimybę pagaliau imtis permainų sustabarėjusioje ir neskaidrioje Lietuvos psichikos sveikatos sistemoje. Programėlę „Act on crisis“ sukūrusi šaunių Lietuvos piliečių komanda yra viltį teikiantis pavyzdys. Tapę solidaus tarptautinio konkurso prizininkais, jie demonstruoja, kiek daug išteklių slypi Lietuvos piliečiuose, pilietinėje visuomenėje, verslo bendruomenėje. Valdžia turėtų pasitelkti šias iniciatyvas ir jas remti, uždegdama žalią šviesą galimybei apmokėti tokių modernių iniciatyvų teikiamas paslaugas.

Ši krizė sukuria galimybę pasiekti ilgai lauktą proveržį. 30 metų ignoravus istoriškai ir geopolitiškai paveldėtą grėsmingą spragą, pagaliau kokybišką ir tęstinę psichologinę bei psichoterapinę pagalbą galėtų gauti ne tik turtingi žmonės ir jų vaikai, bet ir mažas bei vidutines pajamas turintys piliečiai, taip pat rizikos grupėms priklausantys žmonės. Iki šiol tik pasiturintys gali sau leisti įpirkti vien „out of pocket“ būdu prieinamą nepigų psichologinį gydymą.

Reikia ryžtingų žingsnių, uždegant žalią šviesą gerai patikrintam sėkmingose visuomenėse sprendimui. Jei tokią pačią paslaugą teikia valdiška įstaiga ir nevaldiška įstaiga (NVO, kitokia piliečių iniciatyva įsteigta pelno nesiekianti struktūra ar individuali įmonė), paprastai nevaldiška įstaiga teiks geresnės kokybės paslaugas nei valdiška. Išmintingos vyriausybės tuo daug metų naudojasi, ir laimi visi.

O Lietuvoje yra likę daug bolševikų įdiegto mąstymo, kuris tarp politikų ir valdininkų įtvirtino tradiciją bausti už privačią iniciatyvą. „Jūs ne mūsų įsteigti, taigi ne mūsiškiai ir todėl mes jūsų teikiamų paslaugų neapmokėsime; džiaukitės, kad apskritai leidžiame jums būti.“

Galėčiau papasakoti daug tragikomiškų situacijų, kuriose esame atsidūrę tie, kurie daug metų stengiamės pašalinti kliūtis moderniai psichikos sveikatos priežiūrai rastis Lietuvoje. Sistema kol kas sėkmingai apsigina, nes turi daug suinteresuotų šalininkų.

Ar ir tiems piliečiams, kurie adekvačiai reaguos į realias grėsmes ir bus dėl to apimti nerimo, liūdesio, nemigos, nevilties jausmo ir kitų užsitęsusio distreso požymių, sistema nustatys psichiatrines diagnozes ir skirs psichotropinius vaistus bei siūlys pagulėti psichiatrijos ligoninėje?

Vienas iš daugelio proveržio bandymų buvo 2015 m., kai koalicija „Psichikos sveikata 2030“ parengė nuosaikių, o ne kosmetinių psichikos sveikatos priežiūros permainų planą. Buvo atliktas didelis darbas, kurio neatlieka valdžios institucijos, ir pasiūlytas permainų planas bei proveržis diegiant naujas paslaugas. Netgi buvo suskaičiuota, kad per keletą metų įgyvendinant šias permainas ir diegiant trūkstamas paslaugas tokiam proveržiui per keletą metų (iki 2020 m.) reikėtų apie 25 mln. eurų. Priminsiu, tai sudarytų apie 1 proc. PSDF biudžeto.

Spėkite, kas atsitiko po to? Planas net nebuvo svarstomas. Įtakingi sistemos globėjai sugebėjo paaiškinti tuometinei ministrei Rimantei Šalaševičiūtei ir netgi ją įtikinti, kad tam tikri neatsakingi ir saiko nejaučiantys veikėjai reikalauja pinigų, ir ne šiaip kiek nors, o 25 milijonų! Štai kaip galima sukompromituoti bet kokius bandymus padėti valstybei ir valdžios struktūroms.

O dabar apie pragiedrulius. Jų yra.

Pasaulyje ir Lietuvoje yra daug viltingų iniciatyvų. Pandemijos grėsmės akivaizdoje daugėja solidarumo, pasitikėjimo vienų kitais, empatijos, ryžtingai priimami geri sprendimai, kurie iki šiol buvo vilkinami. Štai balandžio 16 d. įvyko tai, ko Lietuvos valdžios nesugebėjo padaryti 13 metų. Prasidėjo Vaiko raidos centro naujo korpuso statyba ir buvo įkasta kapsulė. Už tokį išmintingą sprendimą šiuo draudimų ir ribojimų metu galima stipriai pagirti Vyriausybės ir SAM vadovus Saulių Skvernelį ir Aurelijų Verygą. Bet tokių sprendimų, nukreiptų į sisteminius proveržius stagnuojančiose srityse, reikia kur kas daugiau ir būtent dabar. Pagaliau turi būti atsisukta į visą vaikų ir suaugusiųjų psichikos sveikatos priežiūros sistemą, kurios plėtrai jau seniai trūko ryžtingų ir netgi nestandartinių sprendimų.

Pabaigoje pakomentuosiu dvi istorijas, parodančias, kad sunkmetis yra gera galimybė prasmingiems proveržiams.

Jau minėtas Vaiko raidos centras buvo įkurtas ir jo veikla prasidėjo per rekordiškai trumpą laiką. Centras buvo kuriamas dramatiškais 1990–1991 metais. Kai pristačiau idėją, ministras Juozas Olekas davė man 24 valandas. Kitą dieną turėjau jam pateikti naujos įstaigos veiklos aprašą ir lėšų poreikį. Jis iškart, tai buvo 1990-ųjų priešpaskutinė diena, pasirašė įsakymą su trumpu tekstu, kad įkuriama nauja universitetinė gydymo įstaiga, kurioje bus praktiškai diegiami nauji gydymo metodai.

Nurodė pradėti veiklą per ne vėliau kaip du mėnesius, nors net nebuvo aišku, kokiose patalpose Centras kursis. Kai Centro veiklos paleidimą sustabdė tai, kas vyko 1991 m. sausio 13-ąją, praėjus trims dienoms, vėl ėmėmės darbų. Tuomet kai kurie valdininkai bandė gėdinti, kad ne laikas dabar, nes Lietuva gedi. Kai paklausiau ministro, kaip čia dabar daryti, jis buvo griežtas ir nurodė valdininkams judintis, paaiškinęs, kad neturime laiko – reikia atkurti valstybę. Tokių laikų dažnai vėliau pasiilgdavau.

Ir štai jau 30 metų pacientai, kai jų psichikos būklė pablogėja, vežami į toli nuo jų namų esančias psichiatrijos ligonines. 2020 m. tebevykdome carinės Rusijos valdininkų sprendimą, atspindintį XIX a. požiūrį.

Tokį patį balandį kaip dabar (1991 metais) į buvusią sovietinės nomenklatūros poilsiavietę Valakampiuose jau atvyko pirmieji pacientai, kuriems pagalbą pagal principą „kitaip negu prie sovietų“ teikė moderniais pagrindais suformuota specialistų komanda. Taip prisidėjome prie valstybės atkūrimo. Ant atgimimo sparnų Lietuvoje inovacijos buvo diegiamos keletą metų, bet vėliau valdžios struktūrose įsivyravo alergija kūrybiškiems sprendimams ir daugėjo sąstingio požymių.

Kitas pavyzdys yra iš 1990 m. Lietuvai primestos ekonominės blokados laikų. Kaip žinoma, Kremliaus Lietuvai skirta bausmė buvo „užsukti kranelius“. Daugiau kaip tris mėnesius nebuvo degalų, taigi ir transporto. Ką daryti, kai žmogaus, sergančio psichikos liga, būklė paūmėja? Seniai sukurta sistema nurodo, kad ligonį reikia vežti per gerą pusę Lietuvos į kurią nors iš psichiatrijos ligoninių, kurių nemaža dalis atidarytos dar prie Rusijos caro. Pavyzdžiui, iš Skuodo – į Švėkšną ar iš Visagino – į Vilnių.

Bet per blokadą tai tapo neįmanoma. Rajono valdžia ar bendrosios ligoninės vadovas klausia rajone ambulatoriškai dirbančio psichiatro – gal žinote, ką dabar daryti? Gal jūs pats mokate tą paūmėjimą gydyti? Tai nesudėtinga, atsako psichiatras, bet mes juk čia neturime lovų, kur galėtume tokius pacientus paguldyti. Sprendimas greit randamas – skirti bent vieną palatą kuriame nors ligoninės skyriuje psichikos ligoms gydyti. Visiems gerai – pacientui, artimiesiems, psichiatrui, ligoninei, bendruomenei.

Lietuva tais mėnesiais stipriai priartėjo prie gerų pasaulio praktikų ir vykdė PSO rekomendaciją – psichiatrijos stacionaro paslaugas teikti bendrose ligoninėse ir taip apsieiti be stigmą stiprinančios tradicijos turėti atskiras psichiatrijos ligonines.

Tačiau, kaip žinome, blokada po 75 dienų baigėsi. Ir, jai pasibaigus, viskas grįžo į senas vėžes. Ir štai jau 30 metų pacientai, kai jų psichikos būklė pablogėja, vežami į toli nuo jų namų esančias psichiatrijos ligonines. 2020 m. tebevykdome carinės Rusijos valdininkų sprendimą, atspindintį XIX a. požiūrį.

Ši pandemija ir jos įvairios pasekmės yra didelis iššūkis. Grėsmių daug, bet nemažai ir unikalių galimybių. Suvaldyti pandemijos ir jos pasekmių grėsmes galima ne tik ribojimais ir draudimais, bet ir kūrybiškais sprendimais, kurie dabar turėtų būti skatinami. Tereikia išlaisvinti ir paskatinti socialinį ir žmogiškąjį kapitalą, panaudoti didelius piliečių, jų sukurtų organizacijų, gausių privačių iniciatyvų, atsakingo verslo bendruomenės išteklius. Psichikos sveikatos sritis, labiau negu bet kuri kita, pagaliau turi būti išvaduota iš nuo senų laikų užsilikusio įšalo ir ydingų praeityje mums primestų tradicijų.