Nuomonės

2020.04.03 11:51

Dainius Pūras. Metas, kai išbandomos vertybės ir atsparumas (II)

Šį kartą aptarsiu kai kuriuos su sveikatos sistema susijusius reagavimo į epidemiją  iššūkius. Juk tai ne bet kokia krizė, o ligos sukelta pandemija, todėl daug kas priklauso nuo to, ar gerai pasirengusi sveikatos apsaugos sistema. Vieni tvirtina, kad ši sistema pasirengusi gerai ir labai gerai, kiti – kad pasirengusi blogai ir labai blogai. Kaip čia yra, kad girdime tokius skirtingus vertinimus?

Gydymo įstaigos Lietuvoje dabar tampa ne tik fronto linija, bet ir didesnėmis užkrato rizikos vietomis ir pacientams, ir medikams.

Labai sudėtinga yra medikų situacija. Tai tokia ypatinga grupė, kuri, užuot dirbusi iš namų ir nerizikavusi, turi, rizikuodama sveikata ir gyvybe, veikti iš tikrųjų kaip fronte. Kelia nerimą, kad Lietuvoje jau daug užsikrėtusių medikų, vis daugiau uždaroma gydymo įstaigų ar skyrių.

Medikų kompetencija ir pasiaukojimu netenka abejoti – ar tai būtų Lietuvoje, ar bet kuriame kitame pasaulio taške, medikai atlieka ir atliks savo profesinę pareigą. Jie jau nusipelnė didžiulės Lietuvos ir pasaulio žmonių pagarbos. To, deja, negalima pasakyti apie sistemas, kuriose medikai dirba ir kurių įkaitais dažnai tampa. Deja, daugelyje pasaulio valstybių sveikatos sistemos turi įvairaus pobūdžio spragų, ir tos spragos gali nelemtai pasireikšti, ir jau pasireiškia, pandemijos sąlygomis.

Klausimas, kurį aš keliu, yra toks: ar per šią precedento neturinčią krizę mes ir vėl, kaip iki šiol, dangstysime sistemines spragas ir įprastu mums būdu nuslysime paviršiumi? O galbūt ši krizė siunčia mums unikalią galimybę atsisveikinti su esminių problemų dangstymo bei kitomis tradicijoms ir padėti šiai chroniškai negaluojančiai sistemai pasveikti?

Klausimas, kurį aš keliu, yra toks: ar per šią precedento neturinčią krizę mes ir vėl, kaip iki šiol, dangstysime sistemines spragas ir įprastu mums būdu nuslysime paviršiumi? O galbūt ši krizė siunčia mums unikalią galimybę atsisveikinti su esminių problemų dangstymo bei kitomis tradicijoms ir padėti šiai chroniškai negaluojančiai sistemai pasveikti?

Suprantama Lietuvos medikų desperacija. Gana ilgai medikų siūlymus Lietuvos valdžia ignoravo, ir dėl to pavėluota apsirūpinti testavimo reagentais ir medikų apsaugos priemonėmis. Matydami prastą krizės valdymo kokybę būtent sveikatos sistemoje, kai kurie medikai siūlė, kad vadovavimą pandemijos suvaldymui perimtų krašto apsaugos ministras ar kitas kariškis.

Toks nevilties pagimdytas reikalavimas suprantamas, nors jam ir nepritariu. Ateis esą kariškis ir sutvarkys sisteminius dalykus, kurių negeba sutvarkyti civiliai. Privers sklandžiai veikti sistemą, kuri per daug metų atkakliai gynėsi nuo būtinų permainų. Nejaugi tai reiškia, kad mes praradome viltį, kad Lietuvos sveikatos sistemos valdymą galima modernizuoti ir išskaidrinti be tiesioginės kariškių intervencijos?

Problemų šaknys yra giliau. Jos taip giliai, kad daug kas pasakys „dabar tai jau tikrai ne laikas gilintis“. Nesutinku. Dabar tiek daug kalbame apie kaukes. Šiuo atveju pasakysiu taip: tai labai geras laikas nutraukti kaukes nuo iki šiol slapstytų sveikatos sistemos grimasų.

Siūlau ne kaltųjų ieškoti – juk žinome, kad kaltųjų paieška ir šiaip jau nėra veiksmingas būdas, o juo labiau kai tai baigiasi „iešmininkų“ suradimu – kad, neduok Dieve, nekristų šešėlis ant sisteminio lygio sprendimų ir sprendėjų. Prisiverskime bent dabar užsiimti kritine analize ir bent dabar nustokime neigti, kad Lietuvos sveikatos sistema turi labai rimtų problemų su atsparumu iššūkiams. Dėl užsikonservavusių sisteminių papročių ir tradicijų, perduodamų iš vienos vyriausybės kitai, ji nepasirengusi veiksmingai reaguoti į ypatingas visuomenės sveikatos krizes.

Aišku, norėdami pateisinti daromas klaidas, galėtume guostis, kad sunkiai sekasi tvarkytis ir kitoms valstybėms. Taip, bet spragų ir nesėkmių priežastys valstybėse gali būti skirtingos. Spręskime dabar klausimą, kaip suvaldyti krizę Lietuvoje, ir kartu nepamirškime, kad pandemija baigsis, gyvenimas tęsis ir mums visada reikės kuo veiksmingesnės sveikatos apsaugos sistemos. Nejaugi pandemijai pasibaigus, nebūsime pasimokę ir vėl gausiomis investicijomis maitinsime kupiną netolygumų ir neskaidrumų sistemą?

O kokias žinias visuomenei medicinos vadovai ir jos elito atstovai skleidė 30 metų (ir dar daug metų iki 1990-ųjų)? Ar nebuvo kuriamos paskatos, kad žmonės veržtųsi į gydymo įstaigas gauti kuo daugiau medicinos „stebuklų“?

Mes galime ir turime pasinaudoti šia užklupusia krize kaip galimybe pagaliau atsisakyti tradicijų, kurios iki šiol yra suparalyžiavusios Lietuvos sveikatos apsaugos sistemą. Todėl siūlau, kad dabar, kad ir labai pavėlavus, laikas ne tik pagaliau sutarti dėl tikrosios sveikatos sistemos diagnozės, bet ir imtis kardinalių jos „gydymo“ permainų. Kada, jei ne per šitokią krizę kaip dabar, turėtume išguiti iš sveikatos sistemos ją demoralizuojančius papročius?

Šiuo metu girdisi pamąstymų, kad gera žinia yra bent jau tokia, kad Lietuvos ligoninėse turime daug lovų. Tai galėtų skambėti kaip įrodymas, kad išmintinga buvo nereformuoti Lietuvos sveikatos sistemos ir nemažinti lovų skaičiaus ar jį tik šiek tiek sumažinti.

Bet nereformuotos Lietuvos sveikatos sistemos ypatumų yra daugiau, ir jie gali pasireikšti ne tiek kaip pliusai, kiek labiau kaip grėsmės, kai siekiama įveikti epidemiją taip, kad būtų kuo mažesni praradimai.

Pirmiausia, šiandien matome, kaip skirtingai yra (ne)pasirengusios gydymo įstaigos. Ta pasirengimo įvairovė gali atspindėti vieną iš Lietuvos sveikatos sistemos ypatumų. Juk daug metų ne tik pacientai de facto skirstomi į lygius ir lygesnius, bet ir medikai, gydymo įstaigos bei medicinos sritys.

Antra, iki šiol šiai sistemai buvo būdingas perteklinis gydymo įstaigų paslaugų naudojimas. Žmonės pamėgo lankyti gydytojus ambulatoriškai ir pagulėti ligoninėje. Tai tapo netgi gyvenimo būdo dalimi ir netgi iš dalies buvo skatinama. Nesvarbu, ar to tikrai reikia, bet kodėl gi nepasinaudojus galimybe apeiti bendrosios praktikos gydytoją ir „įsisavinti“ kuo daugiau specializuotos medicinos paslaugų? Iki šiol išlikęs didelis lovų skaičius ir sistemos išugdytas gebėjimas pasiekti, kad „lova visada būtų šilta“, galėjo prisidėti prie to, kad, ligos užkratui įsisukus pačiose gydymo įstaigose, jos dabar tampa nesaugiomis vietomis ir pacientams, ir medikams.

Šiomis dienomis, kaip žinoma, prasiblaivoma ir pradedama suvokti, kad medicinos paslaugomis negalima piktnaudžiauti ne tik todėl, kad taip švaistomi ištekliai. Naudojimasis specializuota medicina ir ypač perteklinė hospitalizacija gali būti žalinga pacientams. O kokias žinias visuomenei medicinos vadovai ir jos elito atstovai skleidė 30 metų (ir dar daug metų iki 1990-ųjų)? Ar nebuvo kuriamos paskatos, kad žmonės veržtųsi į gydymo įstaigas gauti kuo daugiau medicinos „stebuklų“? Kitose valstybėse prigijusi puiki choosing wisely iniciatyva – kai pacientai šviečiami kuo mažiau, o ne kuo daugiau naudotis specializuota medicina – Lietuvoje nerado terpės prigyti.

Dar pridurkime medikų išmoktą būdą išgyventi, ir ne iš gero gyvenimo, o žinome kodėl, dirbant keliose gydymo įstaigose, ir turėsime dar vieną epidemiologiškai nepalankų veiksnį.

Bet svarbiausia yra netgi ne tai.

Svarbiausia ir liūdniausia, kad Lietuvos sveikatos sistemos veikimo pamatiniai principai per vykusias permainų imitacijas taip ir nebuvo reformuoti. Į šią sistemą per 30 metų neatėjo šiuolaikinis viešasis administravimas, kad pritaikytų geriausias savo praktikas. Sveikatos sistemą užvaldžiusios grupės, politikams ir visuomenei nuolaidžiaujant, vengė permainų link sprendimų skaidrumo, modernios vadybos, nepakantos korupcijai ir mobingui, šiuolaikinių visuomenės sveikatos principų diegimo, pagarbių santykių tarp viršininkų ir darbuotojų, tarp paslaugų teikėjų ir gavėjų. Jau primiršome neseniai aptarinėtą mobingo problemą, o tai yra tik vienas iš daugelio ydingais pagrindais tvarkomos sistemos simptomų.

Ironiška šiandien prisiminti tai, kokiu argumentu permainos sveikatos sistemoje dažniausiai buvo blokuojamos: „Čia jums ne kokia parduotuvė ar buitinio aptarnavimo kombinatas; tai sistema, kurioje gyvybės gelbėjamos, o ne paslaugos teikiamos, ir todėl į ją neįsileisime kitų sričių vadybos naujovių.” Šiandien matome apgintų feodalinės vadybos tradicijų veikimo efektus. Virusas jau išbando jų atsparumą.

Sveikatos sistemoje, kaip jokioje kitoje Lietuvos gyvenimo srityje, iki šiol buvo daug paskatų klestėti esminių spragų dangstymui, prisitaikėliškumui, korupciniams ryšiams. Ministrai, premjerai, Seimo nariai besąlygiškai rėmė patyrusius sistemos saugotojus, kai tik kas nors ryždavosi pravėdinti Lietuvos mediciną nuo besikaupiančių prastų kvapų. Gerais vadovais nacionalinėje medicinoje iki šiol laikomi tie, kurie sugeba gudraudami išgyventi neskaidrioje kelių koegzistuojančių realybių sistemoje, o ne tie, kurie ryžtųsi ją keisti. Nes juk išgyvenimui reikia turėti įgūdžių – kaip, kada ir kam pasakyti, ar priemonių netrūksta, ar jų vis dėlto nėra.

Todėl neturėtume apsimetę stebėtis, kad dabar sisteminės ligos simptomų iškyla vis daugiau. Kai girdime iš ministro, ligoninių vadovų ir eilinių medikų du ar tris visiškai skirtingus situacijos vertinimus gyvybiškai svarbiais klausimais (nuo „priemonėmis pasirūpinta“ iki „priemonių tragiškai trūksta“), tai ir yra atspindys sistemos, kurioje daug metų rimtų problemų dangstymas buvo ir išlieka geidžiama ir skatinama vertybė.

Tie, kurie siūlo šiai visuomenės sveikatos krizei suvaldyti paskirti kariškį, turėtų kartu pasiūlyti – nes pritarus šiai idėjai, tai būtų logiška – kad kariškis vadovautų dar ir kiekvienai Lietuvos gydymo įstaigai, pradedant strategiškai svarbiausiomis.

Šias įžvalgas grindžiu ne tik daugiamete asmenine patirtimi. Pažįstu daug ekspertų, kuriems buvo ne kartą paaiškinta, kad jų vykdoma ir teikiama kritinė sistemos analizė bei nekosmetinės rekomendacijos nereikalingos – tokie dalykai esą tik trukdo dirbti. Korupcinių papročių užvaldytai sistemai nepriklausomi ekspertai kėlė ir tebekelia stiprią alergiją. Ji visada renkasi kitokius ekspertus kaip patarėjus. Tokius, kurie mokėtų pateikti pagerintą sistemos veiklos vaizdą ir, žolę padažius žaliau, patvirtintų, kad sistema veikia gerai ir kad perspėjimai apie grėsmingas kiauros sistemos spragas esą neatsakingų veikėjų pramanai.

Kai sistemoje nusistovi tokios žaidimo taisyklės, visi tampa jos įkaitais. Pažįstu daug talentingų medikų, kurie būtent dėl aptariamų papročių, o ne tik dėl menkų atlyginimų išvyko dirbti į užsienį. Esu išklausęs ir daugelio įstaigų vadovų, o ir sveikatos ministrų paatviravimų. Privačiuose pokalbiuose jie pripažindavo, kad supranta esą ydingos sistemos įkaitai, bet išgyvenimo taktika esą reikalauja užsimerkti ir prisitaikyti kartojant bejėgystės mantrą „yra, kaip yra“. Įstaigos vadovas ar ministras, kuris išsišoktų ir pradėtų elgtis kitaip, būtų bemat suvalgytas. Nebent toks išsišokėlis turėtų visų svarbiausių valdžios grandžių, ir ypač ministro pirmininko, besąlyginę paramą, atsisakant „stogų“ dangstymo tradicijų. Bet tokių stebuklų Lietuvoje kol kas nebuvo nutikę.

Visai prieš pat pandemiją paskelbta Europos Komisijos analizė buvo dar vienas įspėjantis skambutis, kad sveikatos sistema yra Lietuvos silpnoji, o ne stiprioji vieta. Šioje analizėje pabrėžiama, kad ne tik menkas sistemos finansavimas, bet ir kad neefektyviai naudojami ištekliai ir trūksta kokybės kontrolės. Beje, kaip ypač daug problemų turinčios paminėtos psichikos sveikatos priežiūra ir infekcinių ligų sritis.

Šiomis dienomis daug dėmesio skiriama Aurelijaus Verygos personai. Siūlyčiau platesniame kontekste pažvelgti į A. Verygos, dabartinio sveikatos apsaugos ministro, sprendimus bei elgseną bandant suvaldyti pandemiją. Ypač nepritariu vertinimams ad hominem. Vieni jį dabar šlovina, kiti demonizuoja, tokia didelė požiūrių poliarizacija visų pirma ir atspindi žmonių simpatijas ar antipatijas tai politinei jėgai, su kuria A. Veryga 2016 m. apsisprendė būti. A. Veryga taip pat yra aptariamos sistemos įkaitas, kaip ir ministrai iki jo. Nesu linkęs nei per daug kaltinti, nei teisinti, galbūt panašiai, kaip ir vertinau jo reikalingą, bet vienpusę veiklą mažinant prieinamumą prie alkoholio.

Medikas ir mokslininkas, atstovaujantis gero tarptautinio lygio Kauno visuomenės sveikatos mokyklai, kai nueina į politiką su politine jėga, kurios ideologai atvirai oponuoja mokslo tiesoms ir geriausioms pasaulio praktikoms, turi daryti labai daug skausmingų kompromisų. Šiandien matome aukštai iškilusį politiką, sveikatos apsaugos ministrą ir LŽVS pirmininko pavaduotoją A. Verygą, kuris kasdien turi nutildyti mediką ir mokslininką A. Verygą, kartodamas, kad Lietuvos sveikatos sistema yra gerai pasirengusi atremti pandemijos grėsmes.

Pateiksiu dar tokį pavyzdį. Šiandien psichikos sveikatos problemos dar labiau nustumtos į paribį, bet anksčiau ar vėliau jų bus daug ir jas reikės rimtai spręsti. Jau dabar kaip ekspertas perspėju, kad Lietuvos psichikos sveikatos sistema visiškai nepasirengusi iššūkiams ir kad jos ligšioliniai prioritetai – didžioji išteklių dalis atitenka medikamentiniam gydymui, psichiatrijos ligoninėms ir nuolatinės globos įstaigoms – jau ir iki krizės yra tapę didelių problemų šaltiniais, o krizei tęsiantis tokia archajiška sistema gali priminti sprogstamą mišinį. Spėju, kad psichiatras ir mokslininkas A. Veryga mano tokiai įžvalgai pritartų. Bet iš politiko A. Verygos išgirstume tai, ką iki šiol jau ne kartą girdėjome – Lietuvos psichikos sveikatos sistema yra labai gera, iššūkiams pasirengusi ir kokybiškos paslaugos yra visiems prieinamos.

Šiandien matome aukštai iškilusį politiką, sveikatos apsaugos ministrą ir LŽVS pirmininko pavaduotoją A. Verygą, kuris kasdien turi nutildyti mediką ir mokslininką A. Verygą, kartodamas, kad Lietuvos sveikatos sistema yra gerai pasirengusi atremti pandemijos grėsmes.

Bet neretai A. Veryga kritikuojamas be rimto pagrindo. Pavyzdžiui, šiomis dienomis rašoma, kad jis esą, kaip susijęs su LSMU, proteguojąs Kauno akademinę mediciną. Dviejų Lietuvos akademinių medicinos megacentrų santykis ir jų vaidmuo yra atskira svarbi tema, ir dabar šio klausimo nekomentuosiu. Esu ne kartą rašęs apie prieštaringą šių abiejų centrų vaidmenį prisidedant prie situacijos, kurioje šiandien yra atsidūręs nežinia kur plaukiantis ir nežinia kieno vairuojamas Lietuvos sveikatos sistemos laivas.

A. Veryga, kaip neįprastai ilgai išbuvęs sveikatos ministru, gal ir norėjo imtis tikrųjų sveikatos sistemos permainų. Bet jis nesulaukė paramos nei iš savųjų, nei juo labiau iš opozicijos. Dabar tenka per krizę valdyti iššūkiams neatsparią sistemą ir, kaip įprasta patirties įgijusiems politikams, ieškoti kaltųjų tarp tų, kurie jo veiksmus kritikuoja. Pavyzdžiui, pareikšti, kad apsikrėtusių medikų daug todėl, kad tarp medikų buvo daug keliavusių į užsienį.

Pabaigoje grįžtu prie idėjos, kad krizė yra unikali galimybė.

Šis sudėtingas laikotarpis yra gera galimybė ne tik proveržiui kokybiškai suvaldyti epidemijos grėsmes. Proveržis turi apimti visos sveikatos sistemos valdymą. Sprendimus nuo šiol turi lemti nebe patyrusių sistemos vilkų balsas. Šie per daug suaugę su sistema ir per ilgai patarinėjo premjerams ir ministrams. Laikas pačiu rimčiausiu būdu pasitelkti užsienyje dirbančius Lietuvos medikus, Medikų sąjūdį, Jaunųjų gydytojų asociaciją, Jaunųjų psichiatrų asociaciją ir kitas pilietiškai nusiteikusias organizacijas, kurios yra už sistemines permainas ir nebenori dalyvauti reformų imitacijos spektakliuose. Jos yra pavyzdys tos lyderystės, kurios Lietuvos medicinai šiandien reikia kaip niekada.

Politinės jėgos, nesvarbu, ar būtų pozicijoje ar opozicijoje, ir netgi rinkimams artėjant, turėtų baigti viešųjų ryšių žaidimus ir susitarti dėl bendrų veiksmų per pandemiją ir po jos. Dėl neatsakingos permainų imitacijos, vykstančios jau 30 metų, vienodai atsakingos visos politinės jėgos. Iki šiol kiekvieną kartą, kai po rinkimų keisdavosi valdžia, nauji valdantieji bemat perimdavo globoti įvairaus lygio „stogais“ pasižyminčią sistemą ir ignoruodavo kritikų signalus.

Noriu tikėti, kad ministrui A. Verygai ir jo vadovams partijoje bei vyriausybėje bendras visuomenės interesas yra svarbiau už partijos interesus ir reitingus. Jeigu taip ir yra, reikėtų gerai pagalvoti apie plačios koalicinės vyriausybės idėją. Bent jau sveikatos sistemos būklė to labai prašosi. Be to, ilgai nelaukus, reikėtų pereiti prie kitokių negu iki šiol veikimo ir bendravimo su pilietiškai nusiteikusia visuomenės dalimi būdų.