Sveikata

2020.09.07 05:30

Nutylėta Lietuvos sveikatos bėda: Lietuvai nepavyksta pažaboti sergamumo tuberkulioze, blogesnė padėtis tik Rumunijoje

Laura Adomavičienė, LRT.lt2020.09.07 05:30

Tuberkuliozė išlieka pagrindinė visuomenės sveikatos problema Europos regione, o Lietuvoje sergamumas tuberkulioze yra vienas didžiausių. VUL Santaros klinikų Pulmonologijos ir alergologijos centro Žolyno poliklinikinio skyriaus vyr. ordinatorius gydytojas pulmonologas doc. dr. Kęstutis Miškinis teigia pasigendantis Lietuvos valdžios dėmesio tuberkuliozei: „Vienas koronavirusu užsikrėtęs pacientas iš ligoninės pabėgo – visi laikraščiai rašo, o su tuberkulioze kas savaitę pabėga po vieną, po du – niekam nerūpi.“ 

Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, per 2017 m. Europoje iš viso registruota virš 55,3 tūkst. tuberkuliozės atvejų. Lietuvoje per 2017 m. registruoti 1378, 2018 – 1145, o 2019 –1058 susirgimo atvejai.

Pagal paplitimą mūsų šalyje 100 tūkst. gyventojų 2017 m. tenka 48,7 tuberkuliozės atvejo, 2018 m. ir 2019 atitinkamai 40,66 ir 37,87. Šis rodiklis Europos Sąjungos bei Europos ekonominės bendrijos ribose yra antras. Daugiau susirgimų tuberkulioze registruota tik Rumunijoje. Plačiau apie didelio sergamumo tuberkulioze priežastis bei šios ligos gydymą – LRT.lt portalo interviu su K. Miškiniu.

– Kaip įvertintumėte dabartinį sergamumo rodiklį tuberkulioze Lietuvoje, jeigu jį lygintume su ankstesniais periodais?

– Situacija po truputį keičiasi ir į gerąją pusę. Tuberkuliozės atvejų po truputį mažėja: ir apskritai užsikrėtimo atvejų, ir vaistams atsparios tuberkuliozės atvejų, bet situacija keičiasi labai lėtai.

Pavyzdžiui, 1998 m. buvo 3176 naujų aktyvios tuberkuliozės atvejai, o dabar, po 20 metų, 2019 m., yra 1006 atvejai. Tada sergamumas buvo 86 atvejai 100 tūkst. gyventojų, o dabar yra 36. Tačiau šis rodiklis bendrame Europos kontekste atrodo prastokai, nes daugiau atvejų registruota tik Rumunijoje. Visos Europos šalys, kurios yra labai išsivysčiusios, turi 5–10 atvejų 100 tūkst. gyventojų sergamumo rodiklį, kai kur šis skaičius gali siekti iki 12–15, kur daugiau imigrantų atvyksta.

– Kodėl Lietuvoje sergamumas tuberkulioze yra toks didelis? Kas tai nulemia?

– Medicinos personalo kvalifikacija pakankama, kompensuojamųjų vaistų beveik pakanka, tačiau yra pacientų motyvacijos stoka. Pavyzdžiui, jeigu jūs susilaužėte koją, turite labai didelę motyvaciją tą koją gydyti, nes negalite vaikščioti. Jeigu skauda galvą – negalite dirbti.

O tuberkuliozė iš pradžių simptomus turi, bet pradėjus gydytis jie išnyksta ir žmonėms, kurie yra socialiai neatsakingi, kurie nebuvo auklėjami, kad sveikata yra turtas, jie dažnai meta gydymą. Kai jų niekas nepriverčia, jie užleidžia tuberkuliozę, ją platina, užkrečia kitus. Sergančių žmonių yra visokių, bet yra ir tokių, kurie piktnaudžiauja alkoholiu, narkotinėmis medžiagomis. Didelis jų užsikrėtimas paveikia ir tą visuomenės dalį, kuri rūpinasi savo sveikata.

Norint turėti efektyviai veikiančią tuberkuliozės programą, vidutiniškai reikia pasiekti 85 proc. išgydomų atvejų ribą. Lietuva tik labai neseniai tą kriterijų pasiekė. Tuberkuliozės gydymas tik keletą metų Lietuvoje yra gerai kontroliuojamas ir savivaldybės įpareigotos segantiems žmonėms padėti.

Pavyzdžiui, Vilniaus savivaldybė siūlo nemokamą viešąjį transportą, duoda talonų nusipirkti maistui, todėl dabar gydymas tų pacientų, kurie neturi pakankamai motyvacijos gydytis, reikšmingai pagerėjo. Jų ir gydymo rezultatai yra pastebimai geresni.

Iki tol gydymo rezultatai buvo blogi. Dabar, kai plinta COVID-19, visi žiūri, kaukes dėvi, o tuberkuliozė – ką nori, tą daryk, niekam nerūpi. Čia vienas užsikrėtęs koronavirusu iš ligoninės pabėgo – visi laikraščiai rašo, policija ieško. Tuberkulioze sergančiųjų kas savaitę pabėga po vieną, po du – niekam nerūpi. Susidaro įspūdis, kad Lietuvoje tėra dvi problemos – alkoholio ribojimas ir COVID-19, visos kitos eina į antrą planą.

– Kaip atrodo tuberkuliozės gydymas Lietuvoje?

– Susirgę tuberkulioze asmenys iš pradžių yra hospitalizuojami, kai jie nustoja skirti tuberkuliozės mikobakterijas, jie yra gydomi ambulatoriškai. Jeigu žmogus vaistus vartoja, jis saugiai po hospitalizacijos gali išeiti į viešumą. Tačiau kol nebaigtas gydymas, grįžti į darbą žmogus negali, nes mes negalime garantuoti, kad jis kitą dieną nepradės skirti bakterijų, neužkrės savo draugų. Kai gydymas baigiamas, žmogaus teisės yra tokios pačios.

Gydydamasis vaistais pacientas greičiausiai gali pasveikti per pusę metų. Jeigu užsikrečiama sudėtingesne forma, sukėlėjas yra atsparus vaistams arba labai ilgai asmuo nesikreipė į gydytojus, reguliariai nedarė krūtinės ląstos rentgenogramų ir serga jau išplitusia tuberkulioze – gydymas gerokai pailgėja. Jeigu išsivysto vaistams atspari tuberkuliozė – vidutiniškai gydymas trunka dvejus metus, o kartais išsitęsia ir iki trejų ar ketverių metų.

– Kokioms sąlygoms esant galima nuo kito asmens užsikrėsti tuberkulioze?

– Tuberkulioze užsikrėtęs žmogus kvėpuodamas, kalbėdamas, dainuodamas, kosėdamas, čiaudėdamas skleidžia apie save aerozolį. Pavojingiausios yra uždaros erdvės, kur nėra oro judėjimo. Jeigu labai mažoje uždaroje erdvėje, pavyzdžiui, lifte, sergantis tuberkulioze prikosi, tai aerozoliai labai ilgai tvyro ore kaip rūkas, kol jie iš lėto nusileidžia.

Jeigu įlipate su vaikais į tokį liftą ir ten praleidžiate kelias minutes – užsikrėtimo rizika nėra labai didelė, bet jeigu liftas užstringa ir jūs ten praleidžiate valandą, rizika užsikrėsti tuberkulioze yra labai didelė, žymiai didesnė, panašiai kaip ir važiuojant traukiniu vienoje kupė. Viešajame transporte situacija truputį kitokia, ten durys atsidaro, yra oro judėjimas, todėl tikimybė užsikrėsti yra mažesnė.

– Kylant susirgimų koronavirusu skaičiui Lietuvoje visi vėl grįžome prie apsauginių kaukių dėvėjimo viešose vietose. Ar vertėtų rekomendacijas dėl kaukių dėvėjimo palikti ir saugantis kitų infekcinių ligų, taip pat ir tuberkuliozės?

– Kaukė, jeigu tu sergi, apsaugo nuo užsikrėtimo kitus. Jeigu visi vaikščios su kaukėmis, jie užkrato neplatins. Bet jeigu tu nori apsisaugoti nuo tuberkuliozės mikobakterijos – turi dėvėti respiratorių. Kaukė neapsaugos, jeigu toje aplinkoje tvyros aerozolis su labai daug mikobakterijų. Lygiai tas pats ir su COVID-19.

Kai tuberkulioze užsikrėtęs žmogus kosi, čiaudi, išsiskiria aerozolis. Jeigu žmogus su jėga iškosi ir labai daug mikobakterijų pakliūva į aplinką, tai ta aplinka tampa užteršta. Į ją atėjęs kitas žmogus iš karto įkvepia ir tos mikobakterijos, patekusios į kvėpavimo takus, gali sukelti ligą. Panašiai yra ir su COVID-19.

Anksčiau buvo manoma, kad COVID-19 išsiskiria tik stambiais lašeliais, kurie greit ir netoli nukrenta ant žemės, todėl svarbu rankas plauti, neliesti paviršių, o dabar kalba, kad galbūt yra panašiai kaip su tuberkulioze, kai užkratas gali tvyroti aerozoliniuose lašeliuose. Todėl tas saugus atstumas yra labai svarbus, kaip ir vieniems nuo kitų slėptis po kaukėmis, kad vieni neplatintų, kiti nepriimtų.

– Tikriausiai pats didžiausias pranašumas, lyginant COVID-19 su tuberkulioze, kad nuo pastarosios yra skiepai?

– Nuo tuberkuliozės pradėta skiepyti dar 1921 m., prieš 99 metus. Tada po 13 metų vykusių tyrimų buvo išaugintos mikobakterijos neteko savybės sukelti ligą, bet sukeldavo skiepytiems žmonėms imunitetą. Iki šiol šitas skiepas yra efektyvus ikimokyklinio amžiaus vaikams, kūdikiai, paskiepyti šia vakcina, įgyja antituberkuliozinį imunitetą. Nors skiepas neapsaugo nuo užsikrėtimo tuberkulioze, bet patikimai apsaugo kūdikius ir mažus vaikus nuo sunkių tuberkuliozės formų ir mirties.

Tarkime, šeimoje yra sergantis tuberkulioze asmuo, kuris dešimtmečiais nesirūpina savo sveikata ir seniai serga. Jeigu jis tokį vaikiuką apkosėja, tai tas vaikiukas 100 proc. miršta, bet jeigu jis būna paskiepytas – tas skiepas apsaugo jo gyvybę, apsaugo nuo sunkių tuberkuliozės formų. Praktiškai iki mokyklos apsaugo nuo tokių sunkių tuberkuliozės formų kaip tuberkuliozinis meningitas, kaip diseminuota tuberkuliozė, nuo jų vaikai dažnai anksčiau mirdavo. Dabar tokių atvejų jau praktiškai nėra.

Tiesa, neseniai buvo iškelta tokia teorija, kad ši vakcina (BCG vakcina) gali būti veiksminga ir prieš COVID-19. Buvo aptarinėjami Vokietijos duomenys, kad Rytų Vokietijoje, kur vaikai sovietmečiu buvo skiepijami nuo tuberkuliozės, pastebėtas mažesnis sergamumas COVID-19 negu Vakarų Vokietijos žemėse. Deja, bet patikimų įrodymų kol kas nepakanka.

– Sakote, kad vakcina nuo tuberkuliozės saugo tik vaikus iki mokyklos. Pagal skiepų kalendorių skiepijami ką tik gimę, vos kelių dienų kūdikiai. O ką tada daryti vyresniems? Ar galima suaugusiam žmogui įgyti imunitetą skiepą pakartojus vėlyvesniame amžiuje?

– Vakcina nuo tuberkuliozės vidutiniškai veikia tik 3–5 metus. Išsamiose metaanalizėse įrodyta, kad vyresniame amžiuje skiepyti nėra prasmės, nes efekto nebėra. Ar paskiepyti žmonės, ar ne – sergamumas visų grupių yra panašus arba toks pats.

Einama kitu keliu: tie žmonės, kurie gali platinti tuberkuliozę, turėtų laiku kreiptis į gydytojus. Žmogus pats turi jausti savo kūną. Jeigu jis jaučia, kad jis peršalo, kad kosėja, kad tas kosulys nepraeina, kad yra nors ir neaukšta temperatūra, tai jis turi kreiptis į šeimos gydytoją.

Dirbant įvairiose organizacijose privalu kartą per metus pasitikrinti sveikatą, pasidaryti rentgenogramą, o tai padeda anksčiau pamatyti pakitimus. Jeigu ras kažkokių pakitimų – iš karto lygins, kaip buvo pernai, užpernai ir anksčiau. Jeigu 5–10 metų žmogus jokios rentgenogramos neatliko – nebus su kuo lyginti.

Kai randama pakitimų ir kyla įtarimų dėl kvėpavimo organų pažeidimų, tada asmuo siunčiamas pas pulmonologą, o šie turi savo metodikas: tiria skreplius, kartoja įvairius radiologinius tyrimus, atlieka invazinius tyrimus, pvz., bronchoskopijas, stengiasi įvairiais būdais prieiti prie židinio, kuris yra plaučiuose, iš ten paimti medžiagą.

Pagrindinis tuberkuliozės įrodymas – rasti tuberkuliozės mikobakterijų, nes kvėpavimo sistemos ligų yra labai daug: lėtiniai bronchitai, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos, bronchinės astmos, plaučių uždegimai, įvairiausi plaučių vėžiai, intersticinės plaučių ligos ir daugelis kitų patologijų.

Beje, rūkymas visas kvėpavimo sistemos ligas daugiau ar mažiau skatina. Jeigu žmonės daug rūko, jiems labai greitai atsiranda sunkių kvėpavimo sistemos pakitimų, jų fone labai greitai atsiranda ir progresuoja beveik visos respiracinės ligos, įskaitant tuberkuliozę.

– Kokie simptomai išduoda, kad žmogus gali būti užsikrėtęs tuberkulioze?

– Pagrindiniai simptomai yra respiraciniai: ilgalaikis kosulys, kuris trunka ilgiau kaip 3 savaites, ir skrepliavimas, bet pastarasis gali ir nepasireikšti. Gali būti ir dusulys, krūtinės skausmas ir kiti bendrieji simptomai: neaukštai pakilusi temperatūra, bloga savijauta, nėra darbingumo, krenta svoris. Beje, labai svarbu, ar žmogus nebendravo, neturėjo tampraus sąlyčio su sergančiuoju tuberkulioze.

– Pokalbio pradžioje užsiminėte, kad Lietuvoje į koronaviruso atvejus žiūrima per didinamąjį stiklą, šiai infekcijai ir Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) skiria ypatingą dėmesį. Kokių veiksmų ar iniciatyvų pasigendate SAM, kurios galėtų pagerinti sergamumo tuberkulioze rodiklius Lietuvoje?

– Didesnis dėmesys pandemijai yra suprantamas ir reikalingas. Tačiau nuo kitų ligų mirusiųjų gyvybės nėra mažiau svarbios ar sergančiųjų kitomis ligomis kančios nėra mažiau reikšmingos. Tuberkuliozės problemos sprendimui trūksta dėmesio. Tiesiog dėmesio.

Jeigu vieną milijoninę dalį to dėmesio, kuris dabar skiriamas koronavirusui, skirtų tuberkuliozei, problemos jau seniai nebūtų. Pavyzdys – atvira sunkia, vaistams atsparia tuberkulioze sergantis asmuo pasišalina iš ligoninės – niekam jis nerūpi. Niekas nenori į jį kreipti dėmesio – patys medikai ieškokite. Tarsi yra sukurti įstatymai, bet reikia juos įgyvendinti, būtina pildyti krūvas dokumentų – praktiškai niekas nenori prasidėti.

Taip, Lietuvoje veikia sveikatos komisijos, kad jeigu tuberkulioze sergantis žmogus pabėgo nebaigęs gydymo – joms pranešama, mėnesį to žmogaus ieško, suranda arba nesuranda, tada pradeda spręsti, ar reikia izoliuoti. Yra priverstinio tuberkuliozės gydymo stacionaras Alytuje, bet nusiųsti ten priverstinai gydyti pacientą nėra paprasta. O jeigu žmogus kosti, skrepliuoja, bet neina pasitikrinti, ar neserga tuberkulioze ar kita užkrečiama liga, iš viso nėra jokių galimybių jį priversti tikrintis.

– Jeigu koronavirusu užsikrėtęs asmuo elgiasi neatsakingai, nesiizoliuoja ir užkrečia kitus, jam gresia ne tik bauda, bet gali būti keliama ir baudžiamoji byla. Ar tokios pačios sankcijos nėra taikomos ir tuberkuliozę platinantiems asmenims?

– Atsakysiu kaip tame anekdote, kur įlipa žmogus į autobusą, spjaudosi baisiausiai, skrepliuoja net su krauju. Keleiviai baisisi, kaip jis čia įlipo be kaukės. O šis atsako: „Nebijokit, man koronaviruso testą padarė prieš gulantis į ligoninę, jis – neigiamas. Man tuberkuliozė – vaistams atspari.“ Ir ramiai visi toliau važiuoja.