Sveikata

2020.09.12 19:02

Harvardo epidemiologas: blogai testuodami COVID-19 aptinkame koronaviruso nešiotojus, o ne skleidėjus

Piotr Cieśliński, Gazeta Wyborcza2020.09.12 19:02

Genetiniai PGR testai, pandemijos metu tapę auksiniu diagnozavimo standartu, yra pernelyg jautrūs ir laiką atimantys. Dauguma žmonių su teigiamu rezultatu nekelia rizikos kitiems. Harvardo universiteto Visuomenės sveikatos mokyklos epidemiologas, dr. Michael Mina ragina imtis kitu testų: greitesnių, paprastesnių ir pigesnių.

„Privalome pakeisti testavimo dėl COVID-19 strategiją”, – tikina dr. Mina. Jo manymu, nors genetiniai PGR testai yra nepaprastai preciziška diagnostikos priemonė, tačiau… jie netinka kovoti su mus ištikusia pandemija.

Kodėl? Nes yra brangūs, reikalauja laiko, sudėtingos logistikos ir specializuotos įrangos panaudojimo. Be to reikia apmokyto personalo, kuris meistriškai paims mėginius, apsaugos juos nuo užsiteršimo, pristatys į gerai įrengtą laboratoriją, kurioje dirba apmokyti diagnostikai.

Visa tai trunka parą, dvi, kartais penkias – pernelyg ilgai, kad būtų laiku sureaguota ir užkirstas kelias užkrato plitimui. Jau žinoma, kad koronavirusas yra skleidžiamas pagrinde esant trumpam laiko langui – likus dienai ar porai dienų iki simptomų pasireiškimo ir iki penkių dienų po to.

PGR testo atlikimo procedūra užima tiek daug laiko, kad nesuteikia šanso aptikti šio trumpo užkrečiamumo laikotarpio. Net jeigu pataikysime su testu į pačią langelio pradžią, tai gausime rezultatą per vėlai. Pacientas jau galėjo perduoti užkratą toliau.

Be to, PGR testai yra… pernelyg preciziški. Taip, tai nėra klaida.

Užsikrėtę, kurie niekam nekenkia

Genetiniai testai padeda aptikti koronaviruso genomo fragmentus. Patirtis, įgyta per daugiau pusmetį trunkančią epidemiją, parodo, kad genetinė viruso medžiaga gali būti aptinkama organizme dar ilgai po to, kai užkratas nustojo būti aktyvus, tai yra nustojo kauptis.

Turėdami testo rezultatą, privalome izoliuoti tiriamąjį asmenį, nors dažnai jis jau nekelia jokios grėsmės aplinkiniams.

Kartais toks „teigiamas” tiriamasis niekad nekėlė grėsmės. Tačiau dažniausiai genetiniai testai turi taip aukštai užkeltą jautrumo lygį, kad aptinka organizme labai nedidelį viruso kiekį.

Tad testai padeda aptikti žmonės, kurie, nors užsikrėtė koronavirusu, greitai su juo susidorojo ir nepasižymėjo tokia didele užkrato koncentracija, kuri leistų jiems skleisti virusą į išorę ir užkrėsti kitus.

Apie tai byloja faktiniai duomenys. Dienraštis „New York Times” rašo, kad remiantis duomenimis, kuriuos aptiko dienraščio žurnalistai, paaiškėjo, kad netgi 90 proc. žmonių su teigiamu testo rezultatu iš Masačusetso, Nevados ar Niujorko, pasižymėjo labai nedidele užkrato koncentracija. Tad rizika, kad jie užkrėsdavo kitus, buvo minimali.

Tai buvo galima patikrinti, nes PGR testų esmė – genetinė užkrato medžiaga, esanti paimtame mėginyje, kiekviename iš ciklų dvigubinasi. Tam tikrą akimirką nukopijuotos viruso medžiagos kiekis tampa toks didelis, kad jį galima pamatyti ir aptikti. Kuo daugiau bacilų yra tiriamame mėginyje, tuo mažesnio „dvigubinimosi” ciklų skaičiaus reikia joms aptikti. Ciklų skaičius, kuriam esantis užkratas yra aptinkamas (žymimas kaip „ct” – iš anglų „cycle threshold”), kartu nurodo tai, kokia buvo jo pirminė koncentracija mėginyje.

Ne visos diagnostikos laboratorijos stebi tiriamųjų mėginių parametrą „ct“, bet „New York Times“ peržiūrėjo duomenis iš tų centrų, kurie tai daro.

Paaiškėjo, kad, pavyzdžiui, Masačusetse 85-90 proc. tų, pas kuriuos liepą atliktas PGR testas buvo teigiamas esant „ct” lygiam 40, turėtų neigiamą rezultatą esant „ct” lygiam 30.

Ekspertai, kurių komentaro paprašė dienraštis, buvo nustebinti tokio rezultato, tai yra milžiniško teigiamų testų su labai aukštu „ct“ nuošimčiu, rodančių, kad tiriamieji paimtuose mėginiuose turėjo nykstančią viruso koncentraciją. Jie nekėlė grėsmės kitiems.

„Mano manymu, nei vienas iš jų nebuvo užkrečiamas ir nei vienas neturėjo būti izoliuotas“, – tvirtina dr. M. Mina.

Testuok dažnai ir greitai, bet nebūtinai tiksliai

Būtent todėl Jungtinėse Valstijose vis dažniau kalbama apie būtinybę pakeisti diagnostikos dogmą, pagal kurią nuo pat epidemijos pradžios yra gaudomi visi užsikrėtę ir esantys bent vienos viruso kopijos nešiotojai.

Tai buvo prasminga, kol gyvavo viltis, kad koronaviruso nešiotojai bus aptikti ir suimti iki vieno, kol užkratas neišplito po pasaulį. Būtent taip buvo suvaldyta epidemija Uhane, kur užkratas pirmą kartą atakavo žmones. Tačiau jau keletą mėnesių žinome, kad be Kinijos su tuo iš esmės niekam nepasisekė.

Daugelis epidemiologų yra įsitikinę, kad dabar būtina pakeisti strategiją. Kai užkratas yra aptinkamas praktiškai visur, privalome labai plačiai užmesti tinklus su kur kas didesnėmis akimis. Tik didelėms žuvims: tiems, kurie turi didelį viruso kiekį ir ji nešioja, tuo pačiu užkrėsdami kitus.

Tuos tinklus būtina mesti kuo dažniau ir atskirti tuos žmonės iš populiacijos kuo greičiau tam, kad jie nespėtų skleisti užkrato.

„Mums reikia greitų ir akimirksniu (per kelias minutes) duodančių atsakymą testų”, – sako dr. M. Mina. – „Jie turi būti tokie pigūs ir paprasti, kad juos būtų galima atlikti masiškai visur ten, kur tik galima ir kuo įmanoma dažniau: ligoninėse, biuruose, mokyklose, prekybos centruose, namuose, oro uostuose ir traukinių stotyse“.

Jie neprivalo būti itin jautrūs, bet turi būti pigūs, beveik nemokami, kainuojantys maksimaliai keletą dolerių, kad kaina netaptų kliūtimi jų skleidimui.

„Galbūt jie nepadės aptikti visų, bet padės nustatyti tuos, kurie yra labiausiai užkrečiami, tai yra padės aptikti visus taip vadinamus didžiausius nešiotojus”, – sako dr. M. Mina.

Prof. Adamo Kucharskio iš Londono Higienos ir Tropinės Medicinos Mokyklos kolektyvo skaičiavimais, tikriausiai 10 proc. užkrėstųjų yra 80 proc. užsikrėtimų sukėlėjai. Didieji nešiotojai ir jų įžiebiami infekcijos židiniai turi lemiamą reikšmę dabartinės pandemijos plitimui.

Dr. M. Mina neseniai tapo bendraautoriumi publikacijos, parodančios, kad COVID-19 kontrolėje svarbiau už testų jautrumą yra jų greitumas ir naudojimo dažnumas. Net jeigu dėl mažesnio testo jautrumo pirmą dieną pražiopsosime kažkurį žmogų, tai, testuodami kuo įmanoma dažniau, aptiksime jį po kelių valandų ar kitą dieną.

Dr. M. Mina teigia, kad greitųjų testu pagalba atsijojami tyrimai gali išlaikyti infekcijas lygyje, lygiame nuliui.

Antigeniniai testai – aukso viduriukas?

Iki šiol ši strategija – testuoti greitai ir dažnai, tačiau nebūtinai tiksliai – sudarė vien teorinę galimybę, nes rinkoje trūko greitųjų testų. Testai antikūnams (vadinami serologiniais) neatliko šio vaidmens, nes jie neaptinka aktyvių infekcijų. Organizmas pradeda gaminti antikūnus tik prabėgus savaitei arba dviem nuo užsikrėtimo akimirkos.

Tačiau dabar pasirodė patikimi antigeniniai testai, aptinkantys viruso baltymų fragmentus ir iš techninės pusės primena juostinius nėštumo testus. Jie taip pat yra paprasti ir greito naudojimo.

Pradžioje jų kokybė buvo kritikuojama ir nei vienas iš tų testų negalėjo sulaukti JAV ir Europos reguliuojančių agentūrų patvirtinimo. Taip pat Lenkijos Sveikatos ministerija dėjo daug vilčių į šiuos testus ir balandį užsakė didelę antigeninių testų partiją iš Pietų Korėjos, tačiau niekada neleido jų naudoti, nes ligoninėse jiems buvo nustatytas 15-20 proc. jautrumas (tai reiškia, kad jie padėdavo aptikti koronavirusą pas vieną iš penkių, šešių užsikrėtusiųjų).

Tačiau paskutinę savaitę amerikiečių agentūra FDA išdavė „avarinį” leidimą greitajam antigeniniam testui – šį kartą pagamintam firmos Abbott. Testas turėtų kainuoti tik 5 dolerius, o prezidentas Donaldas Trumpas iš karto paskelbė, kad Jungtinių Amerikos Valstijų administracija įsigys 150 milijonų tokių testų.

Atsižvelgiant į gamintojo pateiktą informaciją, testas pasižymi 97,1 proc. jautrumu ir 98,5 proc. savitumu. Tai reiškia, kad vidutiniškai apie 3 proc. užsikrėtusiųjų, kuriems bus atliktas testas, bus klaidingai prilyginti sveikiems, o 1,5 proc. sveikų bus nustatytas klaidingas rezultatas, neva jie yra užsikrėtę.

Taigi testas nėra tobulas, tačiau, kaip tikina dr. M. Mina ir daugelis epidemiologų, testai su tokiais parametrais gali būti labai naudingi.

Toks atsijojantis testas pašalins iš gatvių 97 proc. užsikrėtusiųjų ir praleis 3 proc., tačiau tarp jų nebūtinai bus patys didžiausi nešiotojai. Be to, tikriausiai visi jie bus aptikti, vykstant kitam greitam testavimui, nes pagal idėją, testai turi būti prieinami visur.

Testas taip pat pasižymės netaikliais šūviais – 1,5 proc. teigiamų atsakymų bus klaidingi. Bet tai irgi galima išspręsti. Galima atlikti dar vieną testą, kuris, pavyzdžiui, bus nukreiptas į kitą koronaviruso baltymą, o dvigubos klaidos tikimybė yra kur kas mažesnė. Beje, blogai diagnozuoti pacientai neturės simptomų, todėl jiems bus greitai leista nutraukti izoliaciją. Tikriausiai jie atsikratys įtarimų savo adresu genetinio PGR testo dėka, kuris iki šiol turi būti naudojamas ligoninėse ir slaugos namuose, tai yra ten, kur jokiu būdu negalima sau leisti suklysti.

Originalų straipsnį galite skaityti čia.