Sveikata

2021.01.22 14:00

Nerimas dėl gimdos kaklelio vėžio prevencijos – pernai atlikta beveik perpus mažiau profilaktinių tyrimų

LRT.lt2021.01.22 14:00

Gimdos kaklelio vėžio ankstyvosios diagnostikos programa vykdoma septynioliktus metus, tačiau pernai Valstybiniame patologijos centre ištirta 40 proc. mažiau profilaktinių gimdos kaklelio PAP testų ir tai verčia sunerimti onkologus, rašoma Nacionalinio vėžio instituto (NVI) pranešime žiniasklaidai.

NVI specialistai mano, jog ilgainiui gali padidėti užleisto gimdos kaklelio vėžio atvejų skaičius.

„Patikslintais Vėžio registro duomenimis 2015 m. Lietuvoje diagnozuota 380 naujų gimdos kaklelio vėžio atvejų. Nuo šios ligos mirė 207 moterys. Penkerių metų išgyvenamumo rodiklis sergant gimdos kaklelio vėžiu – 63 proc. Tai vienas prasčiausių rodiklių tarp ES šalių“, – sako NVI Vėžio registro vedėja Ieva Vincerževskienė.

Pasak Nacionalinio vėžio instituto vadovės prof. Sonatos Jarmalaitės, pagrįstai tikimės, jog profilaktinės patikros programa ir prieš septynerius metus pradėta mergaičių vakcinacija nuo žmogaus papilomos viruso (ŽPV) gali pakeisti prastą gimdos kaklelio vėžio statistikos vaizdą. „Turėtų ne tik gerėti sergamumo ir mirtingumo nuo šios ligos rodikliai, bet ir išvengtume beviltiškų mirčių, kai gydydami vėlyvos stadijos gimdos kaklelio vėžiu sergančias moteris nepasiekiame norimo rezultato. Kaimyninių šalių patirtis, pavyzdžiui, Suomijos, rodo, kad gimdos kaklelio vėžio problema gali būti įveikiama efektyviai taikant profilaktines priemones. Bet šiandien netenkame daugiau nei dviejų šimtų moterų kasmet, o COVID-19 pandemija nepakankamai efektyviai veikiančią profilaktinę programą dar labiau klampina“, – nerimauja prof. S. Jarmalaitė.

Profilaktinė programa patologo vertinimu

„Nuolat kartojame, kad geriausia gimdos kaklelio vėžio prevencija yra ankstyvoji diagnostika, įgyvendinama periodine profilaktine patikra. Apžvelgiant patikros pokyčius 2020 metais, reiktų analizuoti visos Lietuvos statistiką, tačiau vertindami duomenis mūsų laboratorijos, atliekančios profilaktinius gimdos kaklelio PAP testus, matome, jog COVID–19 pandemija padarė didelę įtaką moterų dalyvavimui programoje. Jeigu pastaruosius keletą metų ištirdavome netoli 40 tūkst. programinių tyrimų, 2020 metais analizavome vos 23 tūkst., t. y. net 40 proc. mažiau.

Tai tik sausa nejautri statistika, tačiau kiekvienas skaičius reiškia moterį, jos sveikatą ir gyvybę. Vien mūsų laboratorijoje per pandemiją sumažėjusios profilaktinių tyrimų apimtys rodo, jog apie grėsmę susirgti gimdos kaklelio vėžiu galimai laiku neįspėtos 1,5 tūkstančio moterų. To pasekmes vertinsime vėliau, tačiau jos gali būti skaudžios“, – sako Valstybinio patologijos centro, VšĮ VULSK filialo, Citopatologijos tyrimų skyriaus vedėjas gydytojas patologas Donatas Petroška.

Laimingas bilietas grėsmingos ligos atveju

Gimdos kaklelio vėžys atsiranda ir vystosi apatinės gimdos dalies, jungiančios makštį su gimda, gleivinės ląstelėse. Tik ankstyvų stadijų gimdos kaklelio vėžio gydymas gali būti sėkmingas gyvenimo kokybės išsaugojimo prasme. „Žinoma, lengviausiai išgydomi ikivėžiniai gimdos kaklelio pakitimai, kurie nustatomi profilaktinio patikrinimo metu. Laimingas bilietas – Ca in situ, taip vadinama nulinė vėžio stadija, kai navikinės ląstelės plinta visuose gimdos kaklelio gleivinės sluoksniuose nuo paviršinių ląstelių iki bazinės membranos (plonytė linija skirianti gleivinės ląsteles nuo raumeninio gimdos kaklelio sluoksnio), tačiau jos neperauga. Tada gydymui pakanka atlikti pakenktų audinių pašalinimą“, – sako NVI Onkoginekologijos skyriaus vedėja gydytoja onkoginekologė Rūta Čiurlienė.

Jeigu nustatyta ankstyvos stadijos liga, dažnai pakanka operacinio gydymo – radikalios histerektomijos, kai operacijos metu šalinama gimda ir aplink ją esantis riebalinis audinys, viršutinė makšties dalis, taip pat dubens limfmazgiai. „Tai sudėtinga ir preciziškai atliekama operacija, reikalaujanti didelės chirurgo patirties. Po operacijos gali būti taikomas spindulinis gydymas kartu su chemoterapija. Individualiais atvejais, siekiant išsaugoti moters vaisingumo funkciją, gali būti priimami alternatyvūs sprendimai. Esant dideliems navikams rekomenduojamas spindulinis gydymas kartu su chemoterapija. Jeigu nustatomos tolimos metastazės taikomas sisteminis medikamentinis gydymas (chemoterapija, biologinė terapija ir kt.)“, – pasakoja gydytoja onkoginekologė.

Pasak R. Čiurlienės, ypač sudėtingi atvejai, kai liga išplinta už gimdos kaklelio ribų. „Šalia esančių organų – šlapimo pūslės, šlapimtakių, tiesiosios žarnos įtraukimas į piktybinį procesą paprastai yra susiję su sunkiomis tiek pačios ligos, tiek gydymo komplikacijomis. Gali atsirasti šlapinimosi ar/ir tuštinimosi sutrikimai, inkstų funkcijos nepakankamumas, gausūs kraujavimai iš aukščiau išvardytų organų, fistulių susiformavimas, kai per makštį nevalingai teka šlapimas ar/ir žarnų turinys, dubens organų infekcijos, sepsis, išreikštas skausminis sindromas ir t.t. Visa tai apsunkina gydymo eigą, sąlygoja jo atidėjimą ar nesavalaikį nutraukimą bei ženklų gyvenimo kokybės pablogėjimą. Lokaliai išplitusiu gimdos kaklelio vėžiu sergančios pacientės neretai susiduria su skaudžiais praradimais: vaisingumo, seksualinės funkcijos, šlapinimosi, tuštinimosi funkcijų netekimu. Išvardijau tik fiziologines funkcijas, taip pat galime suprasti psichoemocinę šių moterų būklę“, – kalba gydytoja R. Čiurlienė.

Žmogaus papilomos virusas atsakingas už gimdos kaklelio išsivystymą

Lėtinė žmogaus papilomos viruso (ŽPV) infekcija yra pagrindinė gimdos kaklelio vėžio išsivystymo priežastis. „Epidemiologinė analizė parodė, kad beveik 100 proc. nustatytų gimdos kaklelio vėžio atvejų ŽPV testas yra teigiamas. Žinoma daugiau nei 100 šio viruso tipų, tačiau tik keletas iš jų yra pavojingi onkologine prasme. ŽPV 16-as tipas vėžiniuose audiniuose nustatomas dažniausiai – nuo 55 iki 60 proc. atvejų. Kitas labiausiai kancerogeninis yra ŽPV 18-as tipas, jis atsakingas už 10–15 proc. piktybinių gimdos kaklelio navikų, be to dažniau sukelia labiau agresyvias ir sunkiau gydomas vėžio formas – adenokarcinomas. Likusiems 10 karcinogeninių ŽPV serotipų tenka 25–35 proc. gimdos kaklelio vėžio atvejų,“ – vardija gydytoja onkoginekologė.

Susidūrus su ŽPV, moters imuninė sistema apsisaugo nuo viruso daromos žalos, atpažindama ir sunaikindama virusą bei pakitusias ląsteles. Tačiau nedidelei daliai moterų virusas išlieka ilgai gyvybingas, provokuojantis gimdos kaklelio gleivinės ląstelių tapimo vėžinėmis ląstelėmis procesą.

„Gimdos kaklelio vėžys vystosi etapais: užsikrėtimas ŽPV infekcija, viruso persistencija gimdos kaklelio gleivinės ląstelėse, ikivėžiniai pokyčiai arba didelio laipsnio displazija ir tik po to – invazyvus vėžys. Epidemiologinės žinios bei kancerogenezės modelio išaiškinimas, leido sukurti efektyvią profilaktinės patikros programą, kurią vykdydami galėtume sumažinti susirgimų gimdos kaklelio vėžiu skaičių Lietuvoje net 80–90 proc.

Į klausimą, kodėl moterys suserga gimdos kaklelio vėžiu, gydytoja R. Čiurlienė atsako vienareikšmiškai – 80 proc. atvejų dėl to, kad nedalyvauja patikros programoje. „Būtina pabrėžti, kad vieno PAP tepinėlio atlikimas nėra dalyvavimas, tą reikia daryti reguliariai kas 2–3 metai ir tik per 6–9 metus gauti neigiami testai suteikia daugiau nei 90 proc. garantiją, kad šiandien esate saugi.

Norėčiau paminėti tris didelės rizikos susirgti gimdos kaklelio vėžiu moterų grupes: moterys, anksčiau sirgusios šia liga ir pasveikusios; moterys, kurių mamos nėštumo metu buvo gydytos dietilstilbestroliu (plačiai naudotas medikamentas nėštumo išsaugojimui arba gresiančio persileidimo gydymui XX a. antroje pusėje); imunosupresinės būklės moterys (infekuotos ŽIV, vartojančios imuninę sistemą slopinančius vaistus po organų transplantacijos ir pan.).

Ne mažiau svarbūs ir kiti rizikos faktoriai – rūkymas, lėtinės bakterinės kilmės makšties ar gimdos kaklelio infekcijos, normalios makšties mikrofloros nebuvimas. Beje, tyrimais įrodyta, kad makšties infekcijos gydymas ir preparatų su laktobakterijomis naudojimas reikšmingai padidina ŽPV sukeltų nedidelio laipsnio gimdos kaklelio gleivinės pakitimų spontaninį išnykimą.“

ŽPV infekcija – kaip jos išvengti?

„Kiekvienas, kuris turi arba turėjo lytinių santykių (vagininių, oralinių, analinių), gali arba galėjo užsikrėsti ŽPV. Asmenys, turėję tik vieną lytinį partnerį, nėra išimtis. Infekuota ŽPV motina virusą gali perduoti naujagimiui gimdymo metu. Užsikrėsti galima visų rūšių ŽPV ne tik lytinių santykių metu, bet kontaktiniu būdu per odą bei gleivinių mikrotraumas. Galima užsikrėsti iš karto ne vienu, bet keliais ŽPV tipais. Net ir prezervatyvų naudojimas negali pilnai apsaugoti nuo infekcijos perdavimo partneriui“, – sako gydytoja R. Čiurlienė.

Remiantis įvairių šalių statistika, iki 90 proc. populiacijos užsikrečia ŽPV. Gera žinia, kad dauguma pasveiksta per 1–2 metų laikotarpį, tačiau beveik 10 proc. užsikrėtusiųjų virusas persistuoja ir tik mažiau nei 30 proc. persistencijos atvejų vystosi ikivėžiniai gimdos kaklelio pakitimai, o po to – vėžys.

Pasak gydytojos onkoginekologės, jaunoms moterims nerekomenduojama profilaktiškai atlikti ŽPV testo – jaunystei būdinga partnerių kaita ir gali būti ne vienas užsikrėtimo ir pasveikimo atvejis. „Įprastai ŽPV onkogeninių tipų nustatymas atliekamas radus pakitimus profilaktiniuose gimdos kaklelio tepinėliuose, o jeigu tyrimas atliekamas skystoje terpėje net nereikia imti mėginio pakartotinai. Lietuvoje jau paruoštas įstatymo projektas, numatantis, kad ŽPV testavimas bus naudojamas kaip patikros metodas visoms vyresnėms nei 35 metų moterims“, – sako R. Čiurlienė.

Vakcinacija nuo ŽPV

„Labai svarbus žingsnis gimdos kaklelio vėžio profilaktikoje yra vakcinacija. Lietuvoje nuo 2014 m. skiepijamos 11 m. amžiaus mergaitės. Visos vakcinos sukurtos prieš pagrindinius onkogeninius ŽPV 16-tą ir ŽPV 18-tą tipus. Devynvalentė vakcina apsaugo papildomai dar nuo penkių vėžį sukeliančių bei dviejų genitalijų karpas sukeliančių ŽPV tipų. Taigi vakcinacija ženkliai sumažina tikimybę susirgti gimdos kaklelio vėžiu, tačiau ne šimtu procentų ir tikrai nepakeičia patikros programos. Ateityje visoms paskiepytosioms reikės rutiniškai atlikti PAP testus“, – teigia gydytoja.

ŽPV vakcina gali apsaugoti ir nuo dalies makšties ar vulvos vėžio atvejų. Manoma, kad berniukų vakcinacija galėtų apsaugoti jų būsimas partneres nuo užsikrėtimo ŽPV dėl sumažėjusios viruso transmisijos. Kai kurie ŽPV tipai sukelia burnos, gerklų vėžį, analinės srities karcinomas, tad skiepai padėtų išvengti ir dalies šių susirgimų.

„Idealiu atveju vakcina turi būti skiriama iki lytinio gyvenimo pradžios. Suaugusios moterys taip pat gali skiepytis, tačiau didelė jų dalis jau bus kažkada anksčiau susidūrusios su ŽPV infekcija ir įgijusios natūralų imunitetą. Užsikrėtusioms ŽPV moterims vakcinos efektyvumas nėra didelis arba jo iš viso gali nebūti. Skiepai gali apsaugoti tik nuo tam tikrų viruso tipų, su kuriais moters organizmas dar nebuvo susidūręs. Ir, žinoma, jokia vakcina negali išgydyti jau esančios ŽPV infekcijos“, – sako R. Čiurlienė.

Gydytojos onkoginekologės R. Čiurlienės nuomone, vykdoma gimdos kaklelio vėžio prevencinė programa dėl daugelio priežasčių yra neefektyvi, vakcinacija vyksta vangiai ir nekoordinuojamai. „Vienas iš pagrindinių prevencinės programos efektyvumo rodiklių – santykis tarp diagnozuotų Ca in situ ir gimdos kaklelio vėžio atvejų turi būti 4–4,5 karto. 2012 m duomenimis, Lietuvoje šis rodiklis nesiekia dviejų kartų.

Kitas svarbus dalykas – nėra skelbiamų duomenų apie profilaktinių tyrimų kokybės kontrolę. Kokybiškas PAP tepinėlio paėmimas yra ne mažiau svarbus nei jo įvertinimas. NVI kasmet gydome keletą pacienčių, kurioms nustatytas pažengusios stadijos gimdos kaklelio vėžys, nors moterys ne vienerius metus tvarkingai dalyvavo patikros programoje. Tikrai abejoju, ar tokie atvejai yra audituojami, siekiant išsiaiškinti jų priežastis bei išvengti blogos kokybės ateityje. PAP tepinėlius vertinančių centrų kokybės kontrolės rodikliai turėtų būti skelbiami viešai, tiek pacientės, tiek gydytojas turi teisę rinktis geriausius.

Verta susiimti ir nebepirmauti Europoje nei pagal sergamumo, nei pagal mirštamumo nuo šios ligos rodiklius, kadangi gimdos kaklelio vėžio galima nesunkiai išvengti – paskiepyti 11 metų mergaitę ir dalyvauti gimdos kaklelio patikros programoje: nueiti pas gydytoją kas trejus metus, kad jums paimtų tepinėlį iš gimdos kaklelio ir jį ištirtų.

Šiuo metu pasaulis patiria sunkumų, Lietuva ne išimtis. Visose šalyse stringa profilaktinės patikros programos tiek dėl karantino, tiek dėl sveikatos sistemos perorganizavimo kovai su COVID-19. Atidėti testą vieneriems ar dvejiems metams galima, jeigu ne mažiau nei 2–3 tyrimai per 6–9 metus iš eilės yra be pakitimų. Priešingu atveju rekomenduoju atlikti mokamą testą, jei nėra galimybės tai padaryti pirminės sveikatos priežiūros centre.“