Šiandien Lietuvoje dėl koronaviruso tiriami tik tie asmenys, kuriems pasireiškė simptomai arba kurie turėjo kontaktą su patvirtintu COVID-19 infekuotu asmenimi. Visgi Įrodymais pagrįstos medicinos grupė atkreipia dėmesį į Italijos Vo‘Euganeo miestelyje atliktus tyrimus, kurie rodo, kad 50–75 proc. tirtų asmenų niekada nejautė koronaviruso simptomų. Įrodymais pagrįstos medicinos grupė Lietuvos Vyriausybei parengė gaires, kuriomis remiantis simptomų nejaučiančių asmenų testavimas būtų tikslingiausias.
Antradienį svetainėje covimed.lt paviešintose gairėse nurodoma, kad molekuliniai PGR tyrimai turėtų būti atliekami daugiausia žalos galintiems padaryti asmenims: socialinės globos namų, slaugos įstaigų, sveikatos priežiūros įstaigų, kalėjimų, darbuotojams, kurie dirba su rizikos grupe priskiriamais asmenimis.
Į šią grupę patenka vyresni nei 60 metų asmenys, lėtinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis, lėtinėmis plaučių ar inkstų ligomis, onkologinėmis ligomis imunosupresinėmis ligomis sergantys pacientai bei asmenys su kepenų nepakankamumu. Šiems koronaviruso užkratas gali baigtis rimtomis komplikacijomis ir mirtimi.
Pavyzdžiui, gairėse nurodoma, kad Italijoje 70-79 metų asmenų grupėje, kurie buvo užsikrėtę koronavirusu, mirštamumo rodiklis siekia beveik 13 proc., 80 metų ir vyresnių – virš 20 proc. Daugiausia nuo koronaviruso mirė cukriniu diabetu sirgusių asmenų – apie 35 proc., tarp išemine širdies liga sirgusių mirtingumas nuo koronavruso siekia 30 proc., onkologinių pacientų – 20 proc., insultu – 10 proc. inkstų nepakankamumu – 7 proc. Ir tik 0,8 proc. asmenų mirė nuo koronaviruso neturėję jokių gretutinių ligų.
Iš 8 praktikuojančių medikų bei mokslininkų sudaryta tarptautinė grupė siūlo Lietuvai, jei tik yra galimybė, testuoti su rizikos grupės asmenimis tiesiogiai dirbančius darbuotojus, jiems atliekant molekulinius PGR testus, kurie vieninteliai gali tiksliai parodyti, ar asmuo yra užsikrėtęs COVID-19 ir ar gali užkratą platinti. Nustačius darbuotojui infekciją, rekomenduojama, kad asmuo 14 dienų izoliuotųsi, o 9-14 dieną nuo po tyrimo PGR testas darbuotojui būtų kartojamas. Nuo šio momento rekomenduojama asmeniui PGR testą kartoti kas 24 val., kol šis du kartus iš eilės bus neigiamas.
Kam reikalinga besimptomių darbuotojų patikra, kiek ji gali būti veiksminga ir kur pirmiausia testavimas turi būti atliekamas – portalo LRT.lt interviu su Įrodymais pagrįstos medicinos grupės koordinatoriumi, Kembridžo universiteto ligoninės gydytoju Tumu Beinortu.
– Jūsų koordinuojama grupė šiomis gairėmis siūlo tirti tam tikrų konkrečių grupių darbuotojus, kurie dirba su rizikos grupės asmenimis. Kodėl būtent šiuos darbuotojus reikia testuoti, net jeigu jie nejaučia koronaviruso simptomų?
– Svarbu suprasti, kad besimptomių asmenų testavimo tikslas yra aptikti tuos žmones, kurie turi koronavirusą, bet to nežino ir jį galimai platina. Jeigu jie turi simptomus, jie ir taip yra testuojami, bet tie, kurie yra be simptomų, o yra užsikrėtę koronavirusu, jį nešioja. Tai padėtų identifikuoti tuos žmones, kurie gali padaryti daugiausia žalos, užkrėsdami didelę dalį kitų asmenų, ypač priklausančių aukštai riziko grupei mirti nuo COVID-19.
Mes siūlome šiems darbuotojams atlikti reguliarų patikrinimą, jeigu tik yra pajėgumų vykdant prioritetinius testavimus.
– Gal turite duomenų, kiek Lietuvoje būtų tokių darbuotojų, kuriuos reikėtų testuoti?
– Kol kas su Lietuvos statistika mes dar tik dirbame, tačiau turime kitų šalių duomenis, kokie procentai yra kitose šalyse, jų ligoninėse. Galbūt būtų galima orientuotis pagal ten pateiktus skaičius.
– Kai kurie jūsų grupės parengtose gairėse minimi skaičiai kelia nerimą. Pavyzdžiui, ištyrus apie 274 Santaros klinikų medikus iš jų 7 buvo užsikrėtę, o tai yra 2,6 proc. Tačiau jūsų grupės nuomone, tiesiogiai dirbančių su COVID-19 infekuotasi asmenimis užsikrėtusių medikų galėtų būti iki 10 proc.
– Santaros klinikų atveju tai nebuvo aklas visų besimptomių atvejų testavimas. Tai buvo bent dalinai tikslingas asmenų, kurie turėjo kontaktą su patvritintais COVID-19 atvejais, tikrinimas ir iš tų testų, kurie buvo atlikti medikams, buvo gauti tokie rezultatai. Pavyzdžiui, buvo tiriami darbuotojai, anksčiau kontaktavę su dabar patvirtintu COVID-19 diagnoze kolega. Tai nėra atsitiktinė imtis ir tikslus atspindys, kiek sveikatos darbuotojų yra besimtomiai COVID-19 nešiotojai, bet kol kas tai vieninteliai skaičiai, nuo ko galime atsispirti informuotom prielaidom daryti.
Pavyzdžiui, remiantis duomenimis iš Tilburgo ir Bredos ligoninių Olandijoje, kur buvo padarytas atsitiktinis darbuotojų testavimas, paaiškėjo, kad 6,4 proc. darbuotojų yra užsikrėtę.
Gairėse mes pateikėme lentelę, kokių testavimo rezultatų mes galime tikėtis, ištyrę 1000 SARS-CoV-2 tyrimų priklausomai nuo paplitimo. Priimant sprendimą dėl testavimo žiūrime į mums reikalingą eilutę ir galime orientuotis, ar mums verta daryti tą testavimą, ar ne, kiek mes potencialiai galėtume atvejų aptikti tikėdamiesi tam tikro paplitimo.
Jeigu mes tikimės paplitimo 1 proc., tai atitinkamai 7 žmonės identifikuotume ištyrę 1000 asmenų. Tai šitie skaičiai yra pateikti tik tam, kad būtų bendra orientacija, kaip priiminėti sprendimą: ar daryti besimptomių asmenų tyrimus, ar ne.
– Jūsų siūlomose gairėse darbuotojų, kurie dirba su rizikos grupės asmenimis, yra labai daug. Vien medikų ir slaugų bendruomenę Lietuvoje sudaro per 40 tūkst. asmenų, o į gaires įtraukti ir vyresnio amžiaus globos namų, kalėjimų, psichiatrijos ligoninių darbuotojai. Nuo kurių iš jų siūlytumėte pradėti besimptomių asmenų testavimą?
– Pirmiausia reikia užtikrinti prioritetinių grupių testavimą, tai yra įrašyta gairėse. Po to, jeigu yra pajėgumų, aukščiausia rizika yra tų darbuotojų, dirbančių vyresnių žmonių globos namuose. Įsivaizduokite, jeigu ten darbuotojas atsineštų virusą, ten galėtų užsikrėsti daug žmonių, o šie turės labai blogą baigtį dėl COVID-19, nes jų rizikos grupė yra labai aukšta. Tai tos dalis prioritetinių pajėgų turėtų būti fokusuojamos į globos namus.
Taip pat testuoti reikėtų sveikatos apsaugos darbuotojus, o turbūt ir visus pacientus, reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuose. Jeigu COVID-19 infekcija sukeltų židinį ten ir sutriktų reanimacijų veikla, pasėkmės būtų katastrofiškos. Reanimacijos skyriai yra mūsų svarbiausia institucija pandemijos metu, jos prarasti negalime.
Čia yra mūsų grupės pasiūlymas ir tai yra reliatyvu, nes gairės sudaromos konsensusu. Visos grupės išvardintos mūsų atžvilgiu yra svarbios, bet su ribotais resursais kažkam turime teikti aukščiausią prioritetą.
Svarbu suprasti, kad besimptomių asmenų testavimo tikslas yra apsaugoti kitus asmenis.
Tai nėra galutinės gairės. Tai yra projektas ir mes laukiame argumentuotų pasiūlymų iš mokslinės ir medikų bendruomenės. Mes parengėme primąjį produktą, remdamesi šiuo metu esančia literatūra ir savo kompetencija, ir jeigu kiti žmonės pateikia gerų argumentuotų ir pasvertų pasiūlymų, mes juos integruojame į gaires.
– Kodėl pakartotinis testavimas jūsų grupės siūlymu turėtų būti asmeniui atliekamas kas 24 valandas, kol bus gauti du rezultatai iš eilės neigiami? Kodėl ne didesniu intervalu, pavyzdžiui, kas kelias paras?
– Esmė tokia, kad jeigu pakartotinis testas yra teigiamas, tada mes norime jį kartoti kas 24 valandas. Norime greičiau gauti du neigiamus atsakymus ir pamatyti, kad žmogus gali saugiai grįžti į darbą. Kad nebūtų švaistomas laikas, kad nebūtų testas atliekamas kas 7 dienas, per kurias be jokios klinikinės ir mokslinės prasmės darbuotojas būtų karantinuojamas.
Jeigu po 14 ar 7 dienų yra viruso RNR, nebūtinai tai reiškia, kad tai yra gyvas virusas, kuris infekuos kitą asmenį. Tačiau virusų iš ėminių kultyvuoti negalime ir šiuo metu turime remtis pakartotinius PGR tyrimus kas 24 val., kad pamatytume, jog viruso RNR išsivalė (t.y. tikrai nėra ir pačio viruso). Kai pasirodys daugiau duomenų apie viruso infektyvumo laiką, galėsime gaires supaprastinti. Šiuo metu, rekomenduojame saugiausią įmanomą sprendimą.
– Asmuo virusą pradeda platinti likus dviem dienoms iki simptomų. O kada virusą pradeda platinti besimptomis asmuo?
– Besimptomiai platina virusą neturėdami simptomų. Žinome, kad simptomai vidutiniškai pasireiškia po 5 dienų nuo užsikrėtimo, virusą asmuo pradeda platinti vidutiniškai likus 2 dienoms iki simptomų pradžios, tai būtų 3 dienos nuo užsikrėtimo. Mes patikimų duomenų neturime, bet empiriškai mąstant, besimptomiai galbūt irgi gali virusą platinti parėjus 3-4 dienoms po užsikrėtimo, bet mes to nežinome. Mes turime tik pirminius duomenis iš Rytų, kurie rodo, kad tarsi besimptomiai žmonės virusą platina mažiau, negu tie, kurie turi simptomus. Taip kad jų viruso pernaša yra šiek tiek mažesnė.
– Jūsų gairėse nurodyta, kad besimptomių atvejų gali būti apie 50 proc. ir daugiau nuo visų užsikrėtusiųjų.
– Taip. Viename Italijos Vo‘Euganeo miestelyje PGR tyrimas buvo atliktas 3 tūkst. žmonių ir paaiškėjo, kad iš jų tarp 50-75 proc. turėjo teigiamą testą, bet niekada neturėjo simptomų. Diamond Princess kruizinio laivo keleiviams taip pat atlikti PGR testai, kurie parodė, kad dalis žmonių turi teigiamą testą, bet niekada neturėjo simptomų.
– O jie imunitetą po to turi?
– Nežinia. Šito mes negalime pasakyti, kad tie, kurie perserga be simptomų, ar jiems susidaro imunitetas. Tokių duomenų dar neturime, kasdien sekame naujausią mokslinę literatūrą, kad ją taikytume praktikoje.
– Ar tiesa, kad egzistuoja vienintelis patikimas metodas ELISA susidariusiam imunitetui nuo koronaviruso nustatyti?
– ELISA yra klasiškai geriausiai veikiantis antikūnų nustatymui, bet Lietuvoje jis šiuo metu dar nėra validuotas koronaviruso nustatymui. Bet jeigu bus – tai jis teikia didžiausią šansą, kad jis galės identifikuoti žmones, kurie yra persirgę koronavirusu ir turi imunitetą. Šis testas yra validuotas tūkstančiams kitų klinikinių indikacijų ir, be abejonės, į jį remsimės pirmiausia.
– Ar yra mokslinių duomenų, kad persirgę koronaviru žmonės apskritai gali įgyti imunitetą ir kuriam laikui tas imunitetas galėtų išlikti?
– Yra tik pasvarstymai. Mes nežinome, kiek ilgalaikis yra imunitetas. Su SARS epidemija 2003 m. didžiajai daliai žmonių po 6 mėn. jau nebuvo antikūnų, apsaugančių nuo viruso. Mes su šita epidemija dar nesame pakankamai ilgai, kad turėtume duomenų ir matytume, ar susidaro ilgalaikis imunitetas, bet darome prielaidą, kad jis susidaro ir bent jau kelis mėnesius apsaugo žmones.
– Jeigu medikas persirgo koronavirusu ir testas rodo, kad jis turi antikūnų, grįžusiam į darbą jam būtina dėvėti apsaugos priemones ar nebe?
– Žinoma, reikia. Visos apsaugos priemonės turi būti naudojamos, nes virusas gali nusėsti ir ant kitų kūno vietų, nebūtinai tu jį gali platinti ir paskui užkrėsti kitus. Visi tie dalykai turi būti tęsiami, bet mediko testuoti PGR testu nebereikia, nebent atsiranda nauji simptomai. Taip gali būti – mes nieko nežinome, galbūt yra pakartotinės infekcijos galimybė įmanoma, bet tai – pavieniai atvejai pasaulyje iš milijonų užsikrėtusiųjų.
– Kada planuojate gaires pristatyti Lietuvos Vyriausybei?
– Dabar iki balandžio 10 dienos norėtume sulaukti medikų ir mokslininkų bendruomenės komentarų, argumentuotų pasiūlymų, o po to galbūt kitą savaitę gaires pristatysime Vyriausybei. Noriu padėkoti visai mūsų Įrodymais pagrįstos medicinos grupei, kurie šalia savo nuolatinio klinikinio darbo vakarais ir naktimis analizuoja literatūrą ir dirba, kad suformuotų šias gaires. Šneku visos mūsų grupės narių vardu, kurie tyliai jau 3 savaites dirba arti žmogaus fizinių galimybių ribos, siekdami parengti geriausius sveikatos priežiūros pasiūlymus.
