Lietuvoje

2019.10.21 12:14

Paauglė, kuriai vietoje vaistų sulašinta dezinfekcinio tirpalo, išleidžiama namo

neigia teiginį, esą ligoninė siūlė klaidą „išpirkti kyšiu“
Laura Adomavičienė, LRT.lt2019.10.21 12:14

Po praėjusią savaitę įvykusios apmaudžios klaidos, kada paauglei vietoje vaistų buvo sulašinta dezinfekcinio skysčio, pirmadienį Kauno klinikose surengta oficiali spaudos konferencija incidento aplinkybėms paaiškinti.

Konferencijos metu Vaikų ligų klinikos vadovas prof. Rimantas Kėvalas dar kartą priminė, kad praėjusio ketvirtadienio popietę į Kauno klinikas atvežtai 16 metų paauglei vietoje vaistų seselė per klaidą sulašino dezinfekcinio skysčio. Ši dezinfekcinė priemonė skirta žaizdoms plauti. Klinikos vadovo prof. R. Kėvalo teigimu, abiejų vaistų buteliukai yra visiškai identiški, etiketės labai panašios, tačiau dezinfekcinių vaistų šalia būti neturėjo.

Klaida pastebėta po to, kai po dviejų lašelinių pradėjus lašinti trečiąją mergina pradėjo dusti. Tuomet ir pastebėta, kad vietoje paskirtos infuzijos su izotoninio natrio chlorido tirpalu lašinamas chlorheksidino tirpalas. Mergina skubiai išgabenta į reanimaciją, kur išvalytas dezinfekcinio tirpalo kiekis.

Prof. R. Kėvalas sakė, kad mergina reanimacijoje praleido apie 24 val., jai buvo atliekami tyrimai, nuolat stebima būklė. Nepastebėjus jokių pakitimų, mergina perkelta iš reanimacijos į Vaikų ligų skyrių.

Merginai buvo sulašinti 5 miligramai dezinfekcinio skysčio. Teigiama, kad toksinė dozė yra nuo 15 miligramų ir nuo sulašintos dozės esą jokių liekamųjų reiškinių merginai būti negali.

Klinikų direktorius medicinai ir slaugai doc. Kęstutis Stašaitis pabrėžė, kad dezinfekcinis skystis nėra pagamintas spiritiniu pagrindu, tai yra vandeninis tirpalas. Jo sudėtį sudaro vanduo ir viena tirpioji medžiaga, kuri dezinfekuoja audinius. Skystis saugus dezinfekuoti ir vidaus audinius.

„Toks tirpalas nenaudojamas intraveninei infuzijai, ir jis neturėjo būti laikomas greta. Įvyko žmogiškoji klaida, nors slaugytoja labai patyrusi, dirba apie 20 metų. Seniai dirbantys žmonės dirba automatiškai, nepasižiūrėję, koks yra kitas butelis, juolab kad to neturėjo būti“, – sakė prof. R. Kėvalas.

Gydytojas tikina, kad patyrusi seselė į darbą turėtų grįžti, nes tai yra profesionali darbuotoja, kurią prarasti būti didelis nuostolis ligoninei.

Jis taip pat paneigė kalbas, esą ligoninė siūlė nukentėjusiosios mamai klaidą „išpirkti kyšiu“, jeigu informacija apie klaidą nepasieks visuomenės. Gydytojas tokį motinos paviešintą kaltinimą neigia ir tikina, kad tai vertinama kaip šmeižtas, dėl kurio gali būti kreipiamasi į teisėsaugą.

Doc. K. Stašaitis pabrėžė, kad šis incidentas yra puikus pavyzdys, kad Kauno klinikos klaidų neslepia.

„Mes ją pripažinome ir aptarėme su paciente ir jos artimaisiais. Turime pasitvirtinę savo vidinę tvarką, klaidas registruojame, analizuojame ir ne tik savo klaidas, bet ir tai, kas vyksta kitose ligoninėse“, – sakė direktorius medicinai ir slaugai.

Konferencijoje dalyvavęs direktorius medicinai ir slaugai doc. K. Stašaitis pabrėžė, kad Kauno klinikos atsiprašo tiek nukentėjusios, tiek ir jos šeimos narių. Tačiau jis kartu priminė, kad sveikatos priežiūros įstaigose, kaip bebūtų gaila, klaidų pasitaiko gerokai dažniau nei, pavyzdžiui, aviacijoje. Pastarojoje iš 3 mln. atvejų suklystama vienąkart, o sveikos priežiūros įstaigose, Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, klaidų dažnis gerokai didesnis – 1 iš 300.

Nepaisant to, Kauno klinikos subūrė specialią komisiją incidentui tirti. Komisija aiškinsis, ar klaida buvo sisteminė, ar įvyko dėl žmogiškojo aplaidumo. Taip pat ketinama imtis priemonių, kad panašūs incidentai nepasikartotų ateityje.

„Kol gausime išvadas mūsų komisijos, esame informavę visų mūsų skyrių slaugytojas, kad jos dar kartą peržiūrėtų, kaip yra saugomi infuziniai tirpalai, kad tirpalas, kuris skirtas intraveniniam lašinimui, nebūtų laikomas su tuo, kuris skirtas išoriškai naudoti arba plauti žaizdas“, – sakė doc. K. Stašaitis.

LRT.lt pirmena, kad tirpalus sumaišiusi seselė kelioms dienoms nušalinta nuo darbo. Paauglės šeima dėl žalos vaiko sveikatai svarsto galimybę kreiptis į teismą.

Dėl įtariamos infekcijos, sukėlusios pilvo skausmus, pacientė į Kauno klinikas atvežta iš Jonavos ketvirtadienio popietę.

Prof. R. Kėvalas sakė, kad mergina reanimacijoje praleido apie 24 val., jai buvo atliekami tyrimai, nuolat stebima būklė. Nepastebėjus jokių pakitimų, mergina perkelta iš reanimacijos į Vaikų ligų skyrių, pirmadienį ji išleista namo.